Jegyzetek medikusoknak/Belgyógyászat/A Sjögren-szindróma klinikai és immunológiai jellemzői

Általános jellemzőkSzerkesztés

  • több szervrendszert érintő betegség
  • a szem és a száj száradása a legprominensebb tünet
  • minden exocrin mirigy érintett lehet
  • ezen kívül jelen lehet:
    • non-erozív polyarthritis
    • vasculitis
    • myositis
    • központi idegrendszeri tünetek
    • veseelváltozások
    • tüdőelváltozások

Primer és szekunder formaSzerkesztés

  • primer forma: önmagukban megjelenő glandularis és extraglandularis tünetek
  • szekunder forma: a tünetek más szisztémás autoimmun betegség részjelenségeként alakulnak ki
  • csak tünetileg hasonló:
    • az AIDS-es betegek diffúz infiltratív lymphocytosis szindromája (DILS)
    • csontvelő-átültetés utáni graft versus host reakció

ElőfordulásSzerkesztés

  • gyakorisága eléri az 1%-ot
  • elsősorban menopausa körüli nőkben jelentkezik
  • a nők és férfiak aránya 9:1

PatomechanizmusSzerkesztés

Az infiltráló sejtek típusaSzerkesztés

  • főleg CD4+ T-sejtek
  • kisebb mértékben CD8+ és CTL sejtek
  • B-lymphocyták, ezek termelik az anti-SS-A és anti-SS-B autoantitesteket

AutoantitestekSzerkesztés

  • ezek két antigén ellen termelődnek:
  • SS-A/Ro antigén
    • ez egy 60 kD-os RNS-fehérje-komplex
    • főleg a citoplazmában van jelen, de a nukleoplazmában is előfordul
    • az autoantigén-determináns a 6-19 aminosavakból álló oligopeptid
  • SS-B/La antigén
    • ez egy 48 kD-os foszfoprotein, a nukleoplazmában található
    • az RNS-átírás idején komplexet alkot az RNS-polimeráz III-mal
  • ezek az antigének bizonyos hatásokra a sejtfelszínre kerülhetnek

Genetikai jellemzőkSzerkesztés

  • asszociációt mutat az alábbi HLA-típusokkal:
    • primer Sjögren: HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQW1
    • szekunder Sjögren: HLA-DR4 (ha RA-hoz társul)
    • mindkét formában gyakori a HLA-DRW52
  • az egyes autoantitestek haplotípus-függése:
    • anti-SS-A gyakori a HLA-DR2 típusban
    • anti-SS-B gyakori a HLA-DR3 típusban
    • mindkettő és a RF titere is magas a HLA-DQ1/DQ2 heterozigótákban

Laboratóriumi jellemzőkSzerkesztés

  • figyelemfelkeltő jelek:
    • gyorsult We
    • anaemia
    • leukopenia
    • thrombocytopenia
  • diagnosztikus értékű jelek:
    • anti-SS-A vagy anti-SS-B pozitivitás
    • ANA-pozitivitás
    • poliklonális Ig-szaporulat
    • RF pozitivitás

KórlefolyásSzerkesztés

  • az egyes tünetek 3-5 év elteltével követik egymást
  • a teljes kórkép megjelenése után 1-3 évvel megjelennek az extraglandularis tünetek
    • ez leggyakoribb a fiatal betegeken
  • rossz prognosztikai jel:
    • férfibeteg
    • tüdőérintettség
  • malignus lymphomák gyakoribbak mindkét nemben

TünetekSzerkesztés

Glandularis tünetekSzerkesztés

  • szemtünetek: keraticonjunctivitis sicca
    • szemszárazságérzet, fájdalom, fényérzékenység
    • corneafekélyek, súlyos esetben perforatio
    • gyakori panasz a könnyezés hiánya
  • szájtünetek: xerostomia
    • szájszáradás, égés, fájdalom, a nyelvszél berepedezése
    • ízérzészavar
    • fogak korai romlása, marginalis cariesek
    • angularis cheilitis
    • mycosis
  • nyálmirigy-eltérések: kétoldali, aszimmetrikus parotis- vagy sublingualis duzzanat
  • légzőszervi eltérések: tracheitis sicca
    • improduktív, kínzó köhögés
    • pharyngitis sicca: rekedtség, torokkaparás,
    • bronchitis sicca
  • GI tünetek:
    • nyelési zavarok, oka a nyál hiánya és az oesophagus-motilitási zavarok
    • atrophiás gastritis jellegzetes kockakő-rajzolattal
    • anaciditas
    • chr. pancreatitis
  • egyéb tünetek:
    • bőrszárazság
    • vaginitis sicca

Extraglandularis tünetekSzerkesztés

  • polyarthritis
    • nonerozív gyulladás
    • kis- és nagyízületeket is érint, a kisízületeket szimmetrikusan
    • jellemző: PIP, MCP, csukló, térd, boka
  • vasculitis
    • az alsó végtagokon kiütések (purpurák és urticariák)
    • mononuclearis vagy neutrophiles infiltratio az erek körül
  • idegrendszeri eltérések
    • a perifériás idegeket ellátó erek gyulladása trophicus zavarok miatt neuralgiákat okoz
    • az idegek direkt gyulladása is előfordul (neuritisek)
    • agytörzsi keringészavar vasculitisek miatt, tünetek:
      • vertigo
      • nystagmus
      • görcsök
      • asepticus meningitis
  • myositis
    • kis területekre kiterjedő focalis myositisek
    • CK-emelkedés nem jellemző, EMG és biopsia jelzi a károsodást
  • pneumonitis
    • diszkrét fátyolozottság a rtg-képen
    • szövettanilag mononuclearis akkumuláció
  • lymphadenopathia
    • epizodikus duzzanat
    • ehhez társul a splenomegalia
    • ezek prediszpozíciót jelenthetnek malignus lymphomára
  • veseelváltozások
    • interstitalis nephrotis
    • RTA, aminoaciduriák
    • latens tubularis laesiok
    • ritkán előfordulhatnak GN-ek is, de nem jellemzőek
  • egyéb társuló kórképek:
    • Raynaud-szindroma
    • primer biliaris cirrhosis, chr. hepatitis
    • autoimmun thyreoiditis

TerápiaSzerkesztés

Szemészeti tünetek kezeléseSzerkesztés

  • műkönnyekkel lehetséges a szemszárazság enyhítése, hatóanyagok
    • polivinil-alkohol (Humalac A, C)
    • hipromellóz (Humalac B)
    • dextrán (Tears Naturale)
    • metilcellulóz (Viscosa)
    • hidroxi-propil-metilcellulóz (Lacrisyn)
  • súlyos gyulladásokban szteroidos és nem szteroidos cseppek
  • terápiás lágy kontaktlencsék
  • szaruhártya-átültetés súlyos fekélyek, perforatio esetén

Fogászati tünetek kezeléseSzerkesztés

  • lokálisan metilcellulóz-tartalmú műnyál vagy szájzselé
  • oralis candidasis szűrése
  • N-acetil-Cys adása folyósítja a meglévő, sűrű szekrétumot
  • a Panthenol tabletta segít védeni a nyelv hámját

Immunológiai terápiaSzerkesztés

  • ha csak glandularis tünetek vannak, a szubsztitúciós kezelés a legfontosabb
  • ízületi elváltozásokban NSAID-k
  • ha erre nem javul, akkor CS-kezelés, a kezdő dózis 1 mg/kg/nap
  • egyéb extraglandularis tünetek szintén CS-terápiát indikálnak
  • ezt egészítheti ki az immunszuppresszív citosztatikum:
    • azathioprin (50 mg/nap)
    • cyclophosphamid (50 mg/nap)
    • Cyclosporin A is adható cytopeniás esetekben