Jegyzetek medikusoknak/Belgyógyászat/Polymyositis és dermatomyositis

Általános jellemzőkSzerkesztés

  • a vázizmok gyengeségével járó autoimmun gyulladásos betegség

ElőfordulásSzerkesztés

  • ritka, 0,5-1 eset/100 000 lakos
  • férfi/nő arány:
    • a DM nőkön kétszer olyan gyakori, mint férfiakon
    • a PM egyforma gyakori a két nemben
    • az IBM a férfiakon háromszor olyan gyakori, mint nőkön
  • döntően a 3. évtizedben fordul elő, ritkán gyermekkorban
    • az IBM 50-70 éves korban jelentkezik

CsoportosításSzerkesztés

  • I. felnőttkori PM
  • II. felnőttkori DM (malignus tumorral társul)
  • III. myositis és tumor
  • IV. gyermekkori PM/DM
  • V. PM/DM és más autoimmun betegségek (MCTD,SLE,PSS)
  • VI. inklúziós testes myositis (zárványtestes)

Az egyes csoportok elkülönítéseSzerkesztés

  • DM-ben:
    • van bőrérintettség
    • van igénybevételkor fellépő fájdalom
    • légzőizom-érintettség lehetséges
    • nincs Raynaud-kór
    • 5-17%-ban daganatokkal szövődik
  • PM-ben:
    • nincs bőrérintettség
    • nincs fájdalom igénybevételkor
    • nincs légzőizom-érintettség
    • van Raynaud-kór
  • IBM-ben:
    • a proximalis és a distalis izmok is érintettek
    • nincs arthralgia

DiagnózisSzerkesztés

Diagnosztikus kritériumokSzerkesztés

  1. proximalis végtagizom szimmetrikus gyengesége, kísérheti:
    • dysphagia
    • légzőizom-érintettség
  2. CK és LDH emelkedés
  3. jellegzetes EMG-triász:
    • kis amplitúdójú, polifázisos hullámok
    • magas frekvenciájú tüskék
    • spontán fibrilláció és pozitív meredek hullámok
  4. pozitív izombiopsia (lásd szövettan)

Tisztázandó kérdésekSzerkesztés

  • állandó és progresszív-e az izomgyengeség?
  • proximalis vagy distalis érintettség?
  • van-e családi halmozottság? (DM/PM-re nem jellemző)
  • van-e más autoimmun betegségre utaló jel?
  • volt-e korábban provokáló gyógyszeres kezelés? ilyenek:
    • chloroquin, cimetidin, colchicin, kortikoszteroidok, szulfonaimodok, rifampicin
    • penicillamin

Laboratóriumi eltérésekSzerkesztés

  • We lehet emelkedett, de nem túl informatív
  • emelkedett CK, LDH
  • C3, C4 komplementfaktorok csökkenése
  • ANA+, RF+
  • T-sejtszám csökken
  • szolubilis IL-2R változása

TünetekSzerkesztés

Muscularis tünetekSzerkesztés

  • a proximalis izmok gyengesége mindig jelen van
  • lehet hirtelen, ez rossz prognosztikai jel
  • a szemizmok épek maradnak
    • ezek érintettsége a diagnózist kétségbe vonja

Bőrtünetek (DM-ben)Szerkesztés

  • heliotrop rash: a felső szemhéj lilás elszíneződése
  • vörös erythema az arcon, a nyakon és a "ruhakivágásnak" megfelelően
  • Gottron-jel: hámló, lilás elválzotás az ízületek extensor-oldalán
  • mechanikus kéz: piszkosnak tűnő, horizontális vonalak a tenyéren

Szisztémás tünetekSzerkesztés

GI tünetekSzerkesztés

  • dysphagia (DM-ben jellemző)
  • ez okozhat aspirációt is

SzívérintettségSzerkesztés

  • a szívizom is lehet érintett
  • fontos a cardialis állapot figyelemmel kísérése

TüdőérintettségSzerkesztés

  • dyspnoe
  • improduktív köhögés
  • hypoxaemia
  • atelectasia a légzőizmok érintettsége esetén
  • gyakori a pneumonia

Szövettani eltérésekSzerkesztés

  • PM-ben:
    • a gyulladásos infiltrátum főleg a fascián belül
    • döntően T-, főleg CD8+ CTL-sejtek
  • DM-ben:
    • az infiltratio perivascularis
    • perifascicularis atrophia gyerekekben 90%, felnőttekben 50%
    • szintén vannak CD8+ T-sejtek, de felszaporodnak a CD4+ és B-sejtek is
  • IBM-ben:
    • citoplazmatikus eosinophil zárványok
    • basophil granulumokkal körülvett vacuolumok

Malignus tumorokSzerkesztés

  • a DM-es betegek rizikója mérsékelten emelkedett
  • a betegség előtti és utáni 1 évben jelentős
    • utána felmerül az immunszuppresszív terápia hatása
  • évente részletes kivizsgálás szükséges

PatomechanizmusSzerkesztés

AutoantitestekSzerkesztés

  • három csoport van
  • izomszövet-specifikus:
    • myosin, myoglobin ellen
    • ezek más betegségekben is megjelenhetnek
  • myositis-specifikus (MSA)
    • egyik csoport az anti-aminoacetil-tRNS-transzferáz autoantitestek
      • anti-Jo-1, ez His-aminoacetil-tRNS-transzferáz elleni
    • másik csoportja az anti-szintetáz autoantitestek
      • anti-Mi-2
  • nem specifikus: általában más autoimmun betegségekben is jellemző autoantitestek

CTL-mediált folyamatokSzerkesztés

  • jelei:
    • krónikus mononukleáris infiltráció, nagy részük CTL
    • ezek aktiváltak (MHC-II expresszió)
    • ezek in vitro citotoxikusak az izomsejtekre
    • szolubilis IL-2R
      • szintje jól korrelál a betegséggel

CD4-mediált citokin-mechanizmusokSzerkesztés

  • ezek okozzák a DM vascularis eltéréseit
  • az intramuscularis microvasculatura ellen irányul
  • IgG, IgM és komplementlerakódás

Prediszponáló tényezőkSzerkesztés

  • genetikai:
    • HLA-B3
    • HLA-DR3
    • HLA-DR1 (IBM-re)
  • gyógyszerek:
    • D-penicillinamin
    • colchicin
  • fertőzések:
    • Coxsackie B
    • HIV
    • HTLV-1
    • HBV
    • influenza-, echo-, adenovírusok
    • Toxoplasma, Borrelia

TerápiaSzerkesztés

KortikoszteroidokSzerkesztés

  • nagy kezdő adag adása javasolt, mert ezzel elkerülhető más gyógyszerek adása
    • prednisolon, methylprednisolon 3-4 héten át 1 mg/kg/nap
    • majd 10 héten át kétnaponta 5 mg-mal mérsékeljük a dózist
    • majd 3-4 hetente 5-10 mg-mal csökkentjük az adagot addig, ami még egyensúlyban tartja a betegséget
  • az izomerő 3 hónap után növekszik
    • ha nem, a kezelés ineffektív
  • a szteroid-indukálta myopathia felismerését lehetővé teszi, hogy az a distalis izmokat érinti kifejezettebben
  • 75-85% jól reagál

Immunszuppresszív citosztatikumokSzerkesztés

  • ellentmondásosak az eredmények:
    • azathioprinnal
    • cyclophosphamiddal
  • methotrexate az alkalmazott szer
    • kezdő dózis: 7,5 mg/hét
    • hetente 2,5 mg-mal emelhető
    • 25 mg-nál nagyobb dózis nem ajánlott
    • időtartam: 2-3 hónap
    • kontrollálandó a vérkép!
  • Cyclosporin-A
    • a nehezen kezelhető betegekben jó hatása van
    • a T-sejtes választ gátolja
    • dózisa 5 mg/kg/nap kezdetben
    • 1-2 hónap múlva 2,5-3,5 mg/kg/napra lehet csökkenteni
    • vese- és májfunkció kontrollálandó kéthetente

HIVIGSzerkesztés

  • korlátozását a költségesség limitálja
  • más kezelésre rezisztens esetben adják
  • dózisa:
    • havonta 2 napig 1 g/kg/nap
    • 5 napig 0,5 g/kg/nap

FizikoterápiaSzerkesztés

  • az aktivitási tünetek megszűnése után fontos:
    • az izomerő javítására
    • az ízületi kontraktúrák elkerülésére