Jegyzetek medikusoknak/Fogászat/Fogeltávolítás

Anatómiai viszonyok

Foggyökerek

Lásd a A fogak csoportosítása és azonosítása cikket.

A gyökerek és a sinus maxillaris viszonya

• fiziológiásan a Highmore-üreg fundusához az első nagyörlő gyökerei vannak a legközelebb
  • normálisan néhány mm-es csont választja el egymástól a gyökeret és az üreget
• az üreg fundusán lehetnek recessusok, illetve számos anatómiai variáció is előfordul
  • ennek megfelelően a fogak gyökerei elérhetik az üreget
  • ilyen fogak lehetnek:
    • az összes nagyörlő (leggyakrabban a felső hatos)
    • a kisőrlők
    • ritkán a szemfogak
    • nagyon ritkán a metszők
• ekkor komplikált lehet az extractio:
  • megnyílhat a Highmore-üreg (sinus apertus)
  • emelővel a gyökeret az üregbe tolhatjuk (ezért a felső állcsont alapszabály szerint emelőt nem használunk!)

A maxilla

• csontszerkezete lazább, corticalisa vékonyabb, mint a mandibuláé
  • a proc. alveolarisok is gyengébbek
    • ezeket a crista zygomaticoalveolaris nevű csonttaréj segít erősíteni
  • emiatt a vezetéses érzéstelenítés ritkábban szükséges
    • az érzéstelenítő könnyen bediffundál a csontba
• a crista infrazygomatica mögött található a tuber maxillae
  • itt lépnek be a csontba a nn. alveolares sup. post. és az a. maxillaris ágai
  • ennek jelentősége, hogy erős tartószerkezetű fog eltávolításakor a tuber letörhet
• a nagymetszők gyökércsúcsa között és mögött van a foramen incisivum
  • ezen át lép ki a n. nasopalatinus Scarpae végága, a n. incisivus
• a két második nagyörlő (7-es) distopalatinalis csücskét összekötő vonalon az ínyszéltől 1 cmre van a foramen palatinum majus
  • a palatum nyálkahártyákán kissé kiemelkedő papilla jelzi
  • itt lép ki a n. palatinus anterior, medius és posterior

A mandibula

• vastagabb, erősebb csont (szivacsos és corticalis állomány is)
• testét két csonttaréj erősíti:
  • lingualisan a linea mylohyoidea
  • vestibularisan a linea obliqua
• mindezek miatt:
  • az alsó molarisok eltávolítása nehezebb
  • infiltrációs érzéstelenítés nem lehetséges (ill. kisebb molekulájú érzéstelenítő kell hozzá pl. articain)
• az első és második kisörlő gyökércsúcsa között és alatt van a foramen mentale
  • ezen lép ki a n. mentalis, ami a n. alv. inf. oldalága
• a foramen mandibulae a ramus madibulae "hosszának és szélességének a keresztezésében" (sic) (tehát kb. a ramus közepén vagy kissé felette) található
  • itt lép be a csontba a n. alveolaris inferior
  • meziálisan tőle helyezkedik el az őt takaró vékony csontlemez
    • ennek neve lingula

Az idegellátás vázlata

• az összes fogat és mindkét állcsontot a n. V látja el érző beidegzéssel

N. maxillaris

• a n. V/2. tisztán érzőideg
• a foramen rotundumon át jut a fossa pterygopalatinába
  • itt adja le a nn. sphenopalatinit
    • ezek (áthaladó) rostokat adnak a ggl. sphenopalatinumhoz
    • másrészt a gangliont megkerülve csatlakoznak az abból kilépő nn. palatinihez
    • ezek (ant. med., post.) a foramen palatinum majuson lépnek át
    • biztosítják a szájpad beidegzését egészen a szemfogig
  • egy másik ágat is lead itt, ez a n. nasopalatinus Scarpae
    • végága, a n. incisivus a foramen incisivumon lép át, és beidegzi a keményszájpad primer szájpadnak megfelelő részét
      • ez a metszőfogak és a szemfogak közötti háromszögletű terület
  • a szemüregbe való belépés előtt a "fissura pterygomaxillarison" lead két ágcsoportot
    • az egyik a nn. alveolares superiores posteriores
      • ezek a tuber maxillaen át jutnak a molaris fogakhoz és az őket rögzítő maxillarészhez
      • egy kis ág, a ramus gingivalis nem lép be a tuberen át a csontba, hanem a molarisok buccalis gingiváját idegzi be
      • néhány ága csatlakozik a n. alveolaris superior mediushoz, ennek pedig néhány ága a n. alveolaris superior anteriorhoz, így alakul ki a plexus dentalis (melynek létét egyes szerzők vitatják)
• a fissura orbitalis inferioron át belép a szemüregbe
  • itt a sulcus és a canalis infraorbitalisban halad
  • a sulcus közepe táján válik le róla a n. alveolaris superior medius
    • a sinus maxillarisban nyálkahártyával fedetten halad lefelé
    • ellátja:
      • a sinus nyálkahártyának egy részét
      • a kisörlőket és azok fogmedrét
      • a hozzájuk tartozó ínyt
  • a canalis infraorbitalisban válik le a n. alveolaris superior anterior
    • szintén a sinusban halad előre és lefelé
    • ellátja:
      • a frontfogakat és a fogmedrüket
      • az ínyt
• a foramen infraorbitalén át kijut a szemüregből
• itt oszlik végágaira a n. infraorbitalis ("pes anserinus minor")
  • ezek látják el:
    • az alsó szemhéjat
    • az orrszárnyat és az orrlyukat
    • a felső ajak bőrét
    • a nyálkahártya egy részét

N. mandibularis

• kevert ideg
• a foramen ovalén lép ki a koponyából
• két kötegre oszlik:
  • az elülső köteg főként mozgatórostokat tartalmaz
    • ezek:
      • n. massetericus
      • n. temporalis
      • n. pterygoideus lateralis
      • n. pterygoideus medialis
    • az egyetlen érzőrost a n. buccalis
      • ez ellátja:
        • a bucca nyálkahártyájának alsó részét
        • az alsó örlők ínyét a 2. kisörlőtől hátrafelé
  • a hátsó köteg csak érzőrostokat tartalmaz
    • a n. auriculotemporalis a fül környékét és a halántékot látja el
    • a n. alveolaris inferior a foramen mandibulaen lép a csontba
      • ellátja az alsó fogakat és a mandibula testét
      • ennek oldalága a n. mentalis
        • ez a foramen mentalén lép ki és az alsó ajak, és a frontfogak gingivájának, valamint a mentum bőrének érző idege.
      • végága a "nervus incisivus mandibulae", ami az alsó frontfogakat látja el
    • a n. lingualis a nyelv elülső 2/3-át látja el érzőrostokkal

Érzéstelenítés

Gyógyszerek

• lidocain
  • lidocain és adrenalin kombinációját szokták használni
  • ennek célja a felszívódás csökkentése, így tovább hat az érzéstelenítő, valamint vérteleníti is a területet.
  • Inj.Lidocain 2% max.dózis 10ml
  • Inj.Lidocain-Adrenalin 2% max.dózis 20ml (0,01mg adrenalin/l , tehát 10 ug/ml)
    • 1 ampulla 2 ml, ez általában elegendő
    • akkor kell többet alkalmazni, ha a hatás nem kielégítő

• novocain (már nem, sok allergiás reakció volt)
• ultracain (=4% articain + adrenalin)
• a gyulladásos szövetek nehezebben érzésteleníthetők

Érzéstelenítés a maxillán

• a felső frontfogak és kisőrlők eltávolítása:
  • infiltrációs érzéstelenítést alkalmazunk
  • kb. 1,8 ml-nyi oldatot vestibularisan az áthajlásnál a nyálkahártya alá fecskendezünk
  • a maradék 0,2 ml oldattal a palatinalis nyálkahártyát érzéstelenítjük
  • ennek helye a fogak gyökércsúcsának magassága vagy a foramen incisivum
• a felső molaris fogak eltávolítása:
  • tuberalis érzéstelenítést alkalmazunk, vagy infiltrációst, a front és kisőrlőkhöz hasonlóan
  • tuberalis esetén a n. alveolaris superior posterior csontba való belépésénél helyezzük el az oldatot
  • a beszúrás helye a második nagyörlő distobuccalis gyökércsúcsának magassága
  • a hatos eltávolításakor a crista előtt is kell 0,2 ml-nyi oldatot elhelyezni
    • ennek célja a plexus dentalis elérzéstelenítése (már ha létezik ilyen)
  • a palatinalis oldal érzéstelenítése a foramen palatinum majushoz adott 0,2 ml-nyi oldattal történik
    • ide a feszes nyálkahártya miatt nem szabad ennél több érzéstelenítőt fecskendezni, mert a feszes nyálkahártyában necrosist okozhat!
• vezetéses érzéstelenítés a maxillán
  • tuberalis érzéstelenítés (ld. fent)
  • infraorbitalis érzésteleníté: a for. inraorbitale elé, vagy bele fecskendezünk oldatot intra- vagy extraoralis szúrásból (nn. alv. sup. ant. et med.)
  • "Matas-féle" módszer: a for. pal. majuson keresztül a fossa pterygopalatinába juttatjuk a szert, így a n. maxillaris törzsérzéstelenítését érjük el (főleg sinus max. műtétekhez).

Érzéstelenítés a mandibulán

• itt a fő elv a vezetéses érzéstelenítés
  • infiltrációs érzéstelenítést csak a 2. kisörlőtől hátra végzünk
  • itt a cél a n. buccaliságainak érzéstelenítése
• sikeres a vezetéses érzéstelenítés, ha az alsó ajak zsibbad
• az alkalmazótt metódus a Szokolóczy-féle módszer
  • a jobb oldal érzéstelenítésénél:
    • bal mutatóujjunkkal kitapintjuk a mandibula fejecsét, ezt ide helyezzük
    • a gyűrűsujjunkat a mandibula szögletére helyezzük
    • a középső ujjunkat ennek a távolságnak a feléhez tesszük
    • hüvelykujjunkkal benyúlunk a szájba, és az ujj körömpercét a mandibula elülső élére helyezzük a középső ujjunkkal szembe
      • ujjunk hegyével érintjük a ramust
    • ekkor a beszúrás helye a hüvelyk- és középső ujjak közti szakasz felezőpontja
    • ez a pont azonos a felhágóág mértani középpontjával, itt található a lingula, itt lép be a n. alv. inf.
  • a bal oldali érzéstelenítés hasonlóan történik, de a kéztartás fordított:
    • a bal kéz gyűrűsujja tapintja a fejecset
    • a mutatóujj a szögletet
    • a másik két ujj hasonlóan helyezkedik el, mint az előbb

Mit jelent a direkt és indirekt módszer? A régi könyvből nem derül ki.

Spix (lingula mandibulae) féle módszer megegyezik a Szokolóczy féle II.-es mandibuláris érzéstelenítéssel.

Indikációk és kontraindikációk

• indikációk:
  • abszolút indikáció: odontogen sepsis, odontogen phlegmone, odontogen thrombophlebitis (sinus cavernosus)
  • relatív indikációk: előrehaladott fogszuvasodás pulpitissel vagy parodontiumkárosodással
  • tejfogaknál:
    • akutan panaszokat okozó, felszívódóban lévő gyökerű tejfog
    • a maradófogak áttörését akadályozó tejfog
  • gyökérkezelésre nem alkalmas fog
  • gyulladást fenntartó fog
  • eltávolítás fogpótlástani céllal
• kontraindikációk:
  • abszolút kontraindikáció nincs
  • relatív kontraindikációk:
    • gócos fog (antibiotikum-védelemben elvégezhető)
    • vérképzőszervi betegség
    • rosszindulatú betegségek sugárkezelése után
    • nagyon legyengült beteg
    • fertőző betegségek aktív szakasza
    • fekélyes nyálkahártyalaesiok
    • bisphosphonát kezelés (főleg i.v.)

Műszerek

Fogók

• a fogók részei:
  • szárak
  • zár
  • csőrők
  • ajkak

Koronafogók

• akkor használjuk, ha a korona nem destruált, és feltételezhető, hogy nem roppan össze a szorítás hatására
• a koronafogók ajkai a fogó zárt állapotában nem érnek össze
• a felső fogak eltávolításához használt fogók:
  • a szár és a csőr párhuzamos vagy enyhén hajlott
  • a felső frontfogakhoz és kisörlőkhöz való fogók ajka osztatlan
    • ezek a fogak majdnem mind egygyökerűek
    • kivétel az első kisörlő, ennek viszont buccalis és palatinalis a két gyökere
  • a kisőrlőkhöz való koronafogó csőre enyhén hajlított a szárhoz képest
  • az első két molarishoz való fogók csőre szintén hajlított
    • mindig a vestibularis ajak osztott, a vestibularis két gyökérnek megfelelően
    • emiatt a két oldalra külön fogó van
  • a harmadik molarishoz való fogó bajonett alakú, osztatlan ajkú
• az alsó fogak eltávolításához használt fogók:
  • a szár és a csőr mindig derékszöget zár be
  • az alsó frontfogakhoz és kisőrlőkhoz használt fogók ajkai osztatlanok
  • az alsó molarisokhoz használt fogó mindkét ajka osztott
    • emiatt mindkét oldalon használható ugyanaz a fogó
  • az alsó harmadik molarisokhoz olyan fogó használatos, amellyel a fog elölről fogható meg
    • ez lehet osztott és osztatlan is

Gyökérfogók

• a csőrök zárt helyzetben mindig összeérnek
• az alsók itt is derékszögben hajlítottak
• az ajkak mindig osztatlanok
• felső gyökerek eltávolításához alkalmas a bajonett alakú gyökérfogó
  • főleg a molarisok gyökereinél hasznos

Emelők

• a gyökerek kifordításához használják
  • kivétel a Lecluse-emelő
    • ez az alsó bölcsességfog eltávolítására alkalmas
    • csak akkor szabad alkalmazni, ha a fogsor zárt, mert a hetesen támaszkodik, és azt kibillentheti
  • a bölcsességfog kifordítására alkalmas a Bein-emelő is
• páros emelő a Barry-féle emelő
  • ennek két formája a "tőlem-Barry" és a felém-Barry
• a Barry-emelőhöz hasonló a Winter-emelő
  • ez nem éles
  • nagyon nagy erő kifejtésére képes, eltörheti a mandibulát is
• felső fogak gyökereinek eltávolításához tilos emelőt használni!

Egyéb műszerek

• az íny leválasztásához használható a fogó mellett a Balogh-féle ínyleválasztó
• a gyökéren lévő granuloma eltávolítására alkalmas a Volkmann-féle kanál
• vésésnél használatos műszerek:
  • szájzugkampó
  • raspatórium
  • Luer-féle csontcsípő
  • szájterpesztő
  • nyelvfogó

Egyszerű fogeltávolítás

Az orvos helyzete

• a jobb alsó fogak eltávolításakor az orvos a beteg mögött áll
• az összes többi esetben a beteggel szemben

A beavatkozás lépései

• az íny leválasztása a fog nyakáról
• a fogó jobb kézbe vétele
• bal kézzel a lágyrészek biztosítása
• a fogó felhelyezése és zárása
• a fej vagy a mandibula rögzítése bal kézzel
• a fog eltávolítása
• a seb ellátása

Az extractio során alkalmazott mozdulatok

• az összes egygyökerű fognál döntögető és rotáló mozdulatok kombinálásával végezzük az extractiot
• a molarisok, illetve a felső első kisörlő esetében csak döntögető mozdulatokat végzünk
• a molarisoknál a döntögetést mindig a kisebb ellenállás irányába kezdjük
  • ez az alsó molarisoknál lingualis
  • az összes többi molaris fognál buccalis

A seb ellátása

• az alveolust kissé összenyomjuk
• a sebre, hajtogatott gézhengert teszünk, amire a beteg ráharap
• vérzés esetén csak köpni szabad, öblögetni nem
• az érzéstelenítés elmúlása után enyhe fájdalom jelentkezik
• egyéb komplikáció esetén a beteg jelentkezzen az orvosnál

Megelőző feltárás és vésés

• a két fogalom közti különbség:
  • megelőző feltárást a rtg-anatómiai viszonyok ismeretében lehet elektíve végezni
  • a vésésre akkor kerül sor, ha a már megkezdett húzás sikertelen anatómiai akadály miatt
• a kivitelezés azonos mindkét esetben:
  • függőleges metszést készítünk az ínyen, az áthajlástól az íny széléig
    • a metszés helye az eltávolítandó fog előtt egy fognyival
  • az ínytcsonthártyát a csonthártyával együtt leválasztjuk
    • ez a mucoperiostealis lebeny
  • ezután az alveolus vestibularis falát egyre mélyebben véssük ki, egészen addig, míg el nem érjük a gyökeret
  • a gyökér eltávolítása után a sebet megtisztítjuk a csontszilánkoktól
  • a mucoperiostealis lebenyt visszavarrjuk

Szövődmények

Fogeltávolítás közben

• eszméletvesztés
• gyökértörés
  • a gyökér betolása a sinus maxillaeba vagy a canalis mandibulaeba
  • a gyökér aspiratioja
• a tuber maxillae letörése
• lágyrészroncsolódás
• szomszédos vagy antagonista fog kibillentése
• haematoma
• alsó vezetéses érzéstelenítésnél a tű törése

Fogeltávolítás után

• fertőzés bevitele
• utóvérzés
• dry socket vagy dolor post extractionem
  • körülírt osteomyelitis alakul ki a véralvadék kiesése miatt
  • kezelése Chlumsky-oldattal történik