Jegyzetek medikusoknak/Gyógyszertan/Antiarrhythmiás szerek

Arrhythmiák keletkezésének mechanizmusaiSzerkesztés

Heterotop ingerképzésSzerkesztés

  • szinuszcsomó aktivitása ↓
  • látens ingerképző sejtek aktivitása ↑:
    • diasztolés depolarizáció meredeksége ↑
    • küszöbpotenciál ↓
    • maximális diasztolés depolarizáció ↓

Korai utódepolarizáció (EAD)Szerkesztés

  • a repolarizáció során újabb AP generálódik

Késői utódepolarizáció (DAD)Szerkesztés

  • diasztoléban következik be
    • keletkezésekor a sejt már repolarizálódott
  • katecholamin vagy digitálisz válthatja ki

ReentrySzerkesztés

  • feltételei:
    • az egyik vezetési útvonalon csökkent vezetési sebesség
    • a másikon blokk
  • megszüntetése:
    • vezetés gátlása
    • refrakter periódus nyújtása

OsztályozásSzerkesztés

  • I. csoport: Na-csatorna-gátlók
    • I/A. csoport: a gyors depolarizáció közepes gátlása, a repolarizáció nyújtása
    • I/B. csoport: a gyors depolarizáció gyenge gátlása
    • I/C. csoport: a gyors depolarizáció erős gátlása, a repolarizáció minimális nyújtása
  • II. csoport: szimpatikus tónus csökkentők
  • III. csoport: repolarizáció nyújtása
  • IV. csoport: Ca-csatorna-gátlók
  • V. csoport: új szerek

Általános hatásmechanizmusSzerkesztés

  • a szerek a membránon átdiffundálva, intracellulárisan hatnak
    • ez a modulált receptor teória
  • a hatás gyakran frekvenciafüggő
    • nagy szívfrekvenciánál a Na-csatorna-gátló hatás ↑
      • ez a use dependent gátlás
    • a III. csoportban fordítva érvényesül: alacsonyabb frekvencián nagyobb az AP-nyúlás
      • ez előnytelen, mert DAD-ra hajlamosít

I/A. csoportSzerkesztés

  • a repolarizáció nyújtása miatt (QT ↑) proarrhythmiás hatás

KinidinSzerkesztés

HatásaSzerkesztés

  • spontán diasztolés depolarizáció meredeksége ↓
  • kritikus potenciál ↑
  • gátolja a mACh- és az α-receptorokat
  • a sinuscsomó frekvenciája és az AV-csomó átvezetési sebessége ↑
    • oka a vagushatás gátlása
    • emiatt β-blokkolóval vagy digitálisszal együtt kell adni

MellékhatásaiSzerkesztés

  • látászavar, fejfájás
  • angioneuroticus oedema
  • hányás, hasmenés
  • súlyos túlérzékenység
  • nagyobb dózisban kamrafibrillatiót okozhat!
  • gyógyszerkölcsönhatások:
    • digoxin szintje ↑
    • β-blokkolók ↑
    • P450-szubsztrát

AlkalmazásaSzerkesztés

  • SV arrhythmiák
    • főleg paroxysmalis SV tachycardiák
  • WPW-szindróma
  • pitvarfibrilláció és pitvari flutter
  • kamrai tachycardia
  • kamrai ES

KontraindikációiSzerkesztés

  • abszolút kontraindikált:
    • QT ↑
    • QRS ↑
    • teljes AV-blokk
  • relatíve kontraindikált:
    • szinuszcsomó-betegség
    • digitálisz-intoxikáció
    • súlyos májbetegségben
    • myasthenia gravisban

ProcainamidSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • hasonló a kinidinéhez
  • nem nyújtja a QT-távolságot
  • antikolinerg hatása minimális, de szimpatolitikus hatása van
    • emiatt értágító is

MellékhatásokSzerkesztés

  • QRS ↑
  • kamrai arrhythmia:
    • ES-ek
    • torsades de pointes
  • késői hatások
    • agranulocytosis
    • gyógyszerindukált SLE

AlkalmazásSzerkesztés

  • kamrai tachycardia
  • WPW-szindróma
  • AMI-ban az arrhythmia megelőzésére

KontraindikációkSzerkesztés

  • shock
  • szívblokk
  • szívelégtelenség
  • veseelégtelenség

DisopyramidSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • hasonló hatású a kinidinhez
  • QT, QRS ↑
  • nagyon erős antikolinerg hatás
    • emiatt erős negatív inotrop hatása van
      • obstructiv hypertrophiás cardiomyopathia kezelésében hasznos

MellékhatásokSzerkesztés

  • az erős antikolinerg hatás miatt:
    • szájszárazság
    • obstipatio
    • vizeletretentio
    • glaucoma súlyosbodása
  • torsades de pointes
  • hypoglycaemia

PrajmaliumSzerkesztés

HatásSzerkesztés

  • hasonló antiarrhythmiás hatása van, mint a kinidinnek
  • gyengébb negatív inotrop

MellékhatásokSzerkesztés

  • émelygés
  • étvágytalanság
  • fejfájás
  • hőhullámok

AlkalmazásSzerkesztés

  • kamrai ES
  • WPW- és LGL-szindróma

KontraindikációkSzerkesztés

  • Adams-Stokes-roham
  • terhesség első trimesztere

I/B. csoportSzerkesztés

  • enyhén csökkentik a Na⁺-áramot
  • a reentryt gátolják
  • szelektív hatásuk van az ischaemiás rostokon
  • nem nyújtják a QT-t, így ritkán arrhythmogének

LidocainSzerkesztés

HatásSzerkesztés

  • főleg a His-, Purkinje-rostokon és a kamrai munkaizomrostokon fejti ki a hatását

AlkalmazásSzerkesztés

  • elsősorban infarctus és szívsebészeti beavatkozások okozta arrhythmiák kivédésére adják
  • a multifokális kamrai ES-ek legjobb gyógyszere
  • hatástalanság esetén procainamid vagy III. csoport alkalmazandó

MellékhatásSzerkesztés

  • paraesthesia
  • szédülés, zavartság, beszédzavar
  • epileptiform görcsök

MexiletinSzerkesztés

HatásSzerkesztés

  • hatásai mindenben megegyeznek a lidocainnal
  • oralisan adható

MellékhatásokSzerkesztés

  • gyakran lépnek fel
  • dezorientáció
  • szédülés
  • hányás
  • tremor
  • hypotonia
  • bradycardia

AlkalmazásSzerkesztés

  • kamrai ES-ek
  • főleg olyankor, ha más szerek hatástalanok
  • gyakran kombinálják kinidinnel
    • ez segít a mellékhatásokat csökkenteni

KontraindikációkSzerkesztés

  • cardiogen shock
  • AV ingerképzési és -vezetési zavarok
  • terhesség
    • csak életveszély esetén adható

PhenytoinSzerkesztés

  • kémiailag difenil-hidantoin
    • másik neve difedan
  • régóta alkalmazott antiepilepticum

AlkalmazásSzerkesztés

  • 3 speciális területe van:
    • congenitalis szívműtéteket követő kamrai arrhythmia
    • digitálisz-intoxicatio
    • congenitalis QT-megnyúlási szindróma

MellékhatásokSzerkesztés

  • KIR tünetek
    • ataxia
    • nystagmus
    • látászavar
    • fejfájás
  • gyógyszerindukált SLE
  • anaemia
  • tüdőinfiltratio
  • gingiva-hyperplasia
    • ezt a mellékhatását a hidantointól örökölte

I/C. csoportSzerkesztés

  • ezeknek hosszú távú káros hatását igazolta a CAST-vizsgálat
  • hatékonyak, de csökkentik a túlélést
  • emiatt csak rövid távon alkalmazhatóak
  • reentryt:
    • ha van, megszünteti
    • ha nincs, csinálhat

FlecainidSzerkesztés

  • nagyon hatékony, de erősen arrhythmogen
    • rossz BK-funkció mellett hirtelen halált okozhat!
  • csak kardiológiai osztályon, állandó EKG-monitorozás mellett alkalmazzák

PropafenonSzerkesztés

HatásSzerkesztés

  • erős Na⁺-csatorna-gátló
  • emellett Ca-antagonista és β-blokkoló is!
  • PR ↑, QRS ↑, de a QT nem változik

MellékhatásokSzerkesztés

  • cardialis mellékhatások:
    • vezetési zavarok: PR ↑, QRS ↑
    • emiatt gyakran proarrhyhtmogen
  • gastrointestinalis mellékhatások (ritkábban)
    • szájszárazság
    • gyomor- és bélmotilitás zavarai

AlkalmazásSzerkesztés

  • SV tachycardia
    • WPW-szindrómában
  • pitvari tachycardia és fibrillatio
  • életveszélyes kamrai tachycardia, ES-ek

KontraindikációkSzerkesztés

  • szívelégtelenség
  • cardiogen shock
  • sick sinus szindróma
  • szívblokk
  • asthma bronchiale

II. csoportSzerkesztés

SzerekSzerkesztés

  • propanolol
  • pindolol
    • intrinsic szimpatomimetikus hatás
  • oxprenolol
    • intrinsic szimpatomimetikus hatás
  • metoprolol
    • szelektív β₁-gátló
  • sotalol
    • kevésbé gátolja a Na⁺-csatornát
    • nyújtja a repolarizációt (III. csoport is)
  • atenolol
    • szelektív β₁-gátló
    • kevésbé gátolja a Na⁺-csatornát
  • nadolol
    • kevésbé gátolja a Na⁺-csatornát
  • esmolol
    • szelektív β₁-gátló
    • igen rövid hatású

HatásmechanizmusSzerkesztés

  • a szimpatolitikus hatás csak részben magyarázza az antiarrhythmiás effektivitást
  • egyéb hatások:
    • Na⁺-csatorna-blokkoló (I. csoport)
    • If ↓ (pacemaker-áram)
    • Ca²⁺-csatorna-gátlás

MellékhatásokSzerkesztés

  • bradycardia
  • szívblokk
  • bronchusgörcs
  • érgörcsök
  • aluszékonyság, depresszió
  • tartós szedés csak fokozatosan, ellenőrzés mellett hagyható el

AlkalmazásSzerkesztés

  • olyan tachycardiák, melyeket fokozott katecholaminszint okoz
    • stressz
    • postoperativ állapot
    • fájdalom
  • mitralis vitium
  • sinustachycardia
  • paroxysmalis tachycardia
  • pitvari fibrillatio és flutter

KontraindikációkSzerkesztés

  • szívelégtelenség
  • cor pulmonale
  • bradycardia
  • sick sinus szindróma
  • AV-blokk
  • Raynaud-szindróma
  • nem adható terhességben:
    • propanolol
    • oxprenolol

III. csoportSzerkesztés

HatásmechanizmusSzerkesztés

  • AP hossza ↑
  • effektív refrakter periódus ↑
  • a QT ↑
    • ennek jelentős proarrhyhtmogen hatást kellene okoznia
    • ennek ellenére számottevő proarrhythmogén hatása csak a sotalolnak van
    • ezt az magyarázza, hogy egyéb hatások is fellépnek:
      • amiodaron: Na⁺-csatorna-gátló
      • sotalol, bretylium: szimpatikus rendszerre hat
  • nincs negatív inotrop hatásuk

AmiodaronSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • K⁺-csatornákat gátolja
  • α- és β-receptorokat is gátolja (II. csoportú hatás)
  • Ca-csatorna-antagonista (IV. csoportú hatás)
  • nincs negatív inotrop hatása
  • nincs reverz use-dependencia
    • emiatt nem jelentős a proarrhythmiás hatása

MellékhatásokSzerkesztés

  • diffúz pulmonalis interstitialis alveolitis
  • tüdőfibrosis
  • látászavar
  • fényérzékenység
  • fémes íz
  • hányinger
  • szédülés
  • proarrhytmia csak ritkán lép fel
  • protrombin-idő ↑

AlkalmazásSzerkesztés

  • alkalmazható a legtöbb ritmuszavar tartós kezelésére
  • WPW-szindróma
  • paroxysmalis SV tachycardia
  • pitvarfibrilláció
  • kamrai ES
  • tachycardia
  • infarctus utáni életveszélyes ritmuszavarok

KontraindikációSzerkesztés

  • bradycardia
  • SA-blokk
  • pajzsmirigy-betegség
  • terhesség

SotalolSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • β-blokkoló hatás (II. típus)
    • ez a hatékonyság fontos komponense
  • effektív refrakter periódust nyújtó hatás (III. típus)
    • ennek mechanizmusa az IK gátlása
    • a Purkinje-rostok repolarizációját jobban nyújtja
  • reverse use-dependens hatása van

MellékhatásokSzerkesztés

  • torsades de pointes előfordulhat, főleg:
    • nagy dózis mellett
    • hypokalaemiában
    • hypomagnesiaemiában
    • QT ↑
    • gyenge BK funkció
  • β-blokkoló hatása is okozhat mellékhatásokat

AlkalmazásSzerkesztés

  • sinustachycardia
  • paroxysmalis SV tachycardia
  • WPW-szindróma
  • pitvari fibrillatio
  • ischaemiás kamra arrhythmiák
  • infarctus utáni arrhythmiák

BretyliumSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • szintén II. csoportbeli és III. csoportbeli hatása is van
  • a refrakteritást növelő hatás mechanizmusa:
    • IK-gátlás
    • AMP-függő K⁺-csatorna gátlása

AlkalmazásSzerkesztés

  • kamrai tachycardia és pitvarfibrillációban
    • lidocainra és más szerekre rezisztens esetekben
  • csak parenteralisan alkalmazható

IV. csoportSzerkesztés

VerapamilSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • szívfrekvencia ↓
  • negatív inotróp hatás
  • PR ↑
  • AV csomó vezetését ↓
  • bizonyos mániák és migrének kezelésére is alkalmas

MellékhatásokSzerkesztés

  • szédülés
  • fejfájás
  • obstipatio
  • fogínyfájdalom előfordulhat
  • β-blokkoló okozta vagy előzetesen fennálló AV-blokkot elmélyíthet

AlkalmazásSzerkesztés

  • supraventricularis ES
  • pitvarfibrilláció és flutter
  • paroxysmalis SV tachycardia
  • infarctusos betegekben hatékony az

KontraindikációkSzerkesztés

  • sick sinus syndroma
  • AV-csomó betegsége
  • szívizomgyengeség
  • I/A. csoport
  • digoxin
  • WPW anterográd típusa
  • terhességben kerülendő, főleg közvetlenül szülés előtt

DiltiazemSzerkesztés

HatásokSzerkesztés

  • erőteljesen gátolja a szinuszcsomót
    • bradycardiát okozhat
  • gátolja az ic. Ca²⁺-mozgást is

MellékhatásokSzerkesztés

  • AV-blokk
  • kipirulás
  • hányinger
  • obstipatio
  • gynecomastia

AlkalmazásSzerkesztés

  • SV tachycardia
  • angina
  • pitvarfibrillációhoz társuló ventricularis tachycardia
  • hypertonia
  • angina
  • Raynaud-kór

KontraindikációkSzerkesztés

  • AV-blokk
  • sick sinus szindróma
  • szívelégtelenség
  • terhesség
  • szoptatás

AdenozinSzerkesztés

AlkalmazásSzerkesztés

  • serkenti a K⁺-csatornát
  • csökkenti a szinusz- és AV-csomó aktivitását
  • első választandó szer SV tachycardiában

MellékhatásSzerkesztés

  • fejfájás
  • kipirulás
  • mellkasi fájdalom
  • sinus- és AV-vezetési zavar

KontraindikációkSzerkesztés

  • asthma bronchiale
  • sick sinus syndroma
  • AV-blokk

V. csoportSzerkesztés

  • új, még nem teljesen ismert mechanizmusok
    • pl. Cl⁻-csatorna gátlása lehet ilyen
  • ilyen szer az alinidin

Szívglikozidok (digitálisz)Szerkesztés

  • az antiarrhythmiás hatásban legfontosabb a vagustónus fokozása
  • pitvarfibrillatioban csökkenti a kamrafrekvenciát a kontrakció erejének fokozásával