Jegyzetek medikusoknak/Klinikai fiziológia/Supraventricularis ingerképzési zavarok

Általános jellemzők

• P-hullám
  • morfológia
  • PP-távolság
• QRS-komplexum
  • szélesség
• tengelyállás

A pitvar retrográd aktivációja

• II, III és aVF elvezetésekben negatív P-hullám
  • ennek oka, hogy a depolarizáció felfelé halad, vagyis az alsó elvezetésektől távolodik
• V1-ben pozitív P-hullám
• az ilyen P-hullámot P'-vel jelölik

Nomotop supraventricularis ingerképzési zavarok

Sinustachycardia

• olyan sinusritmus, amelyben a frevencia több, mint 100/min
  • a frekvencia 150-180/min
• szabályos P
• minden P-t QRS követ

Lehetséges okai

• gyógyszerek: adrenalin, atropin, salbutamol
• ISZB, MI
• szívelégtelenség, tüdőembolia
• folyadékvesztés
• vérszegénység
• hyperthyreosis

Kompenzációs és nem kompenzációs tachycardia

• kompenzációs tachycardia akkor alakul ki, ha a tachycardia kompenzálni tudja a csökkent perctérfogatot, pl. jelentős volumenvesztés esetén
  • ebben az esetben a béta-blokkolók alkalmazása katasztrófális következményekkel járhat
• ha a tachycardiának nincs kompenzációs szerepe, pl. idegesség vagy hyperthyreosis esetén, akkor használhatóak a béta-blokkolók

Sinusbradycardia

• a szívfrekvencia kisebb, mint 60/min
  • klinikailag szignifikans, ha kevesebb, mint 50/min
  • szokatlan, ha kevesebb, mint 40/min
    • ennek oka lehet más elváltozás, pl. szárblokk
• sportolóknál, alváskor normális lehet

Lehetséges okok

• gyógyszer (digoxin, béta-blokkoló)
• ISZB, MI
• hypothyreosis
• hypothermia
• elektrolit-rendellenesség
• obstructios icterus
• uraemia
• intracranialis nyomásfokozódás
• szinuszcsomó-betegség

Sinuscsomó reentry-tachycardia

Erről sajnos nem írnak a könyvben, ha valaki tud róla valamit mondani, az szóljon mindenképpen!

Reentry mechanizmusú tachycardia, mely a sinuscsomó régióját involválja, a P-hullám gyakorlatilag a sinusrhythmus P-hullámával azonos.

Mechanizmusa: A reentry a sinuscsomón belül valósul meg. Nem egyértelmű, hogy a reentry kör csupán a sinuscsomón belül zárul, avagy akár a perinodalis pitvari szövet– a sinuscsomó érintésével – a reentry helye. Az AVNRT-hez hasonlóan vagusmanőverrel, adenozinnal megszüntethető, jelezvén a sinuscsomó reentry involvációját.

Vándorló ingerképzés

• a P-hullám minden morfológiája minden elvezetésben változó
• a P mindig megelőzi a QRS-t

Sinusarrhythmia

• sinusritmus, de a frekvencia a légzésnek megfelelően változik
  • belégzésben nő a vénás visszaáramlás, emiatt emelkedik a szívfrekvencia
  • kilégzésben csökken a vénás visszaáramlás, emiatt csökken a szívfrekvencia
• 40 éves kor fölött igen ritka
• nem igényel sem kivizsgálást, sem kezelést

Sinuscsomó-betegség (sick sinus syndrome)

Ez egy gyűjtőfogalom. Ide tartoznak a sinuscsomó megbetegedéséből eredő zavarok.

Sinusleállás (sinus arrest)

• szabályos ciklusok után a P-hullám egyszer kimarad
• ezután egy ideig nincs elektromos aktivitás, majd a sinuscsomó újraindul
• ha sinusleállás elég hosszú időtartamú, pótütések vagy pótritmus jelenhet meg

Sinoatrialis blokk

• a sinuscsomó elektromos tevékenysége normális
• akadályozott az ingerület átterjedése a pitvarra
• kimarad egy P-hullám és az azt követő QRS és T, de az ezután következő P már pontosan ott jelenik meg, ahol az következett volna

Társuló szindrómák

• paroxysmalis tachycardiák
  • pitvari tachycardia
  • pitvari flutter
  • pitvarfibrillatio
• az AV-csomó vezetési zavarai

• ha a sick sinus syndromához paroxysmalis tachycardia társul, az a tachy-brady szindróma

Tünetek és lehetséges okok

• tünetek: szédülés, ájulás, palpitatioérzés
• leggyakoribb oka a sinuscsomó vagy a pitvari ingerületvezető rendszer fibrosisa
• oka lehet még:
  • ISZB
  • cardiomyopathia, myocarditis
  • amyloidosis
  • gyógyszerek: digoxin, chinidin, béta-blokkolók

Kezelés

• a tünetmentes esetek nem igényelnek kezelést
• ha van paroxysmalis tachycardia, és az tüneteket okoz, akkor megfontolandó a pacemaker beültetése

Heterotop supraventricularis ingerképzési zavarok

Extrasystolék (ES)

Ezek a pótütésekkel ellentétben a vártnál korábban jelentkeznek. Lehet:

• kompenzált
  • ebben az esetben az ES-t megelőző és követő normális R közti távolság a normál RR kétszerese
• nem kompenzált
  • ilyenkor gondolom, többet késik az ES után a következő szabályos ciklus
  • lehet, hogy kevesebbet

ha kevesebbet-->alulkompenzált, ha többet-->túlkompenzált, ha fele annyi mint kéne-->interpolált

Eredetük szerint lehetnek:

• pitvari ES
• AV junctionalis ES
• kamrai ES

Pitvari ES

• oka pitvari ectopiás góc
  • általában átvezetődik az ingerület a kamrákra
  • ha az AV csomót depolarizált állapotban éri, akkor nem vezetődik át, az ectopiás P-t nem követi QRS
• a P hullám jelen van az ES előtt
  • ennek a P-hullámnak rendellenes a morfológiája

AV junctionalis ES

• a QRS komplexum a vártnál előbb jelentkezik
• a P-hullám a pitvarok retrográd aktiválódásának megfelelően fordított
• a P-hullám elhelyezkedése a kamrai és pitvari vezetési sebességektől függ
  • lehet a P a QRS előtt, ha a kamra vezet lassabban
  • lehet utána, ha a pitvar vezet lassan
  • ha egyszerre éri el a pitvarokat és a kamrákat, akkor a QRS elfedi a P-t

Kamrai ES

• széles QRS-ek
  • a QRS-ek a vártnál előbb jelentkeznek
• ha aktiválja a pitvarokat, akkor fordított P jelenhet meg

Nomenclatura

• ha minden normális QRS-t ectopiás követ, az a bigeminia
• ha minden második QRS-t követi ectopiás, az a trigeminia

Tachyarrhythmiák

Ectopiás pitvari tachycardia

• az impulzusok a sinuscsomón kívül keletkeznek
• a P-hullámok rendellenes morfológiájúak
• a frekvencia nagyobb, mint 100/min
  • 120-250/min jellemző
  • 200/min fölött az AV csomó nem képes átvezetni, ezért AV blokk alakulhat ki

Okai

• leggyakoribb oka a digitalis-intoxicatio
• egyéb okai:
  • ISZB
  • rheumaticus szívbetegség
  • cardiomyopathia
  • sick sinus syndroma
  • COPD

Kezelése

• ha nem digoxin okozta a ritmuszavart, használható:
  • verapamil
  • β-blokkolók
  • a kettő együtt nem alkalmazható, mert súlyos bradycardiát okozhat!

Intraatriaalis reentry tachicardia

• kialakulásának oka nem tisztázott
• a tachycardiát okozó reentry teljes egészében a pitvarban helyezkedik el
  • nem érinti sem az AV-csomót, sem a kamrákat

Multifocalis pitvari reentry tachycardia

• az ingerület forrása a pitvaron belül változik
  • ennek megfelelően változik a P-hullámok morfológiája is
• az RR-távolságok változóak

Pitvari flutter

• általában olyan reentryben alakul ki, ahol a teljes jobb pitvarban kering az ingerület
  • az ilyen reentry periódusideje 0,2 s
  • így a flutter frekvenciája 300/min körüli
• az AV-csomó nem képes tartani ezt a frekvenciát
  • ilyenkor különböző fokú AV-blokkok alakulnak ki
  • leggyakoribb a 2:1-blokk ilyenkor minden második flutter-hullámra jut egy QRS
  • előfordul ezen kívül 3:1, 4:1 és változó átvezetés is

EKG-képe

• az alapvonal jellegzetes "fűrészfog-szerű" képet mutat
  • az ezt létrehozó hullámok a flutternek megfelelő F-hullámok
• a carotis sinus masszázs vagy az adenozin adása növeli az AV blokk fokát
  • így jobban láthatóvá válik az alapvonal, és a flutter könnybben megítélhető

Okai

Okai azonosak a pitvarfibrillatio okaival, lásd ott.

Kezelése

• a kamrai frekvencia csökkentésére alkalmas gyógyszerek:
  • béta-blokkolók
  • verapamil
  • digoxin
• a sinusritmus visszaállítására alkalmas gyógyszerek:
  • sotalol
  • flecainid
  • propafenon
• egyéb, nem gyógyszeres lehetőségek:
  • DC-cardioversio
  • felülvezérlő pitvari pacemaker
  • ablatio

Pitvarfibrillatio

Előfordulása és formái

• sokkal gyakoribb, mint a pitvari flutter
  • az idős emberek 5-10%-ánál előfordul
• típusai:
  • paroxysmalis pitvarfibrillatio: sinusritmusban spontán megszűnő pitvarfibrillatios epizódok
  • tartós pitvarfibrillatio: folyamatos pitvarfibrillatio, nincs sinusritmus
  • állandósult pitvarfibrillatio: folytonos pitvarfibrillatio, amelyben a sinusritmus semmilyen módon nem állítható vissza (pl. DC-cardioversióval sem)

Kialakulása és EKG-képe

• lényege a pitvarok egész területén előforduló sok, deszinkronizált kaotikus depolarizáció
• ez az EKG-n az alapvonal kis amplitúdójú, szabálytalan oszcillációiként jelentkezik
  • ezek az f-hullámok
• az AV-csomót percenként 350-600 impulzus éri
  • ezekből az AV-csomó 120-180-at vezet át
  • az átjutás szabálytalan, a kamrai ritmus "szabálytalanul szabálytalan"

Következményei

• a pitvari funkció kiesése miatt romlik a telődés hatékonysága
  • emiatt a szív teljesítménye 10-15%-kal romlik
• palpitatioérzés
• systemás embolisatio
• szabálytalanul szabálytalan pulsus

Okai

• cardialis okok
  • az ingerületvezetés zavarai
    • ISZB
    • sick sinus syndroma
  • > reumatikus mitralis elégtelenség
  • mechanikus zavarok
    • pitvari septumdefectus
    • cardiomyopathia, myocarditis
    • pericarditis
    • szívműtét
• pulmonaris okok
  • pneumonia
  • tüdőembolia
• egyéb okok
  • hyperthyreosis
  • pericarditis
  • alkohol
  • idiopathiás pitvarfibrillatio

Kezelése

• a kiváltó ok tisztázására kell törekedni
  • az ok megszűntetésével általában a pitvarfibrillatio is megszűnik
  • fontos a pajzsmirigyfunkció kivizsgálása
    • a pajzsmirigy betegségeinek gyakran egyetlen tünete a pitvarfibrillatio
• a kamrai frekvencia kontrollálása az AV-csomót blokkoló szerekkel lehetséges:
  • béta-blokkolók
  • verapamil
  • digoxin
• az embolisatio lehetőségének csökkentésére kumarinszármazékot kell adni
  • pl. warfarin
  • kontraindikált antikoaguláns-terápia esetén (pl. idős korban) aszpirint kell alkalmazni
• a sinusritmus visszaállítására alkalmas gyógyszerek:
  • sotalol
  • flecainid
  • propafenon
  • disopyramid
  • a digoxin adása kerülendő, mert rontja a paroxysmalis fibrillatiot

DC-cardioversio

• elektív beavatkozásként végezhető
• szinkron módban, 100 J-lal kezdve, szükség esetén emelhető az energia
• előtte 4 hetes antikoaguláns kezelés szükséges
• akkor lehet tartósan sikeres, ha:
  • a fibrillatio rövid ideig állt fenn
  • a pitvar nincs megnagyobbodva
• 4 hét múlva ellenőrzés szükséges
  • ha a beteg ekkor is sinusritmusban van, be lehet fejezni az antikoaguláns terápiát

AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT)

• az AV-csomón belül egy gyors és egy lassú pálya van jelen
  • az AVNRT típusos esetben lassú-gyors, vagyis a lassú pálya vezet fiziológiás, a gyors retrográd irányban
  • az atípusos AVNRT gyors-lassú, ilyenkor a lassú pálya vezet retrográd irányban
    • ez sokkal ritkább
• az AV-csomón belül kialakuló reentry 180/min frekvenciával hajtja meg a kamrákat
• mivel az ingerület a kamrákat és a pitvarokat egyszerre aktiválja, a fordított P-hullám nem látható, a QRS elfedi
• paroxysmalis megjelenésű
  • néhány órás rohamokban jelentkezik
• az AV-csomó blokkolásával megszűntethető
  • ennek mechanikus lehetőségei a Valsalva-manőver és a carotis-masszázs

Akcelerált junkcionális ritmus és tachycardia

• egyik lehetséges kialakulási módja, hogy az AV-csomó felgyorsult működése következtében átveszi az ingerképző funkciót
  • a vezetési sebesség viszonyainak megfelelően a retrográd P lehet a QRS előtt, után és rajta, ekkor láthatatlan
  • ezt nevezzük nonparoxysmalis junctionalis tachycardiának
  • leggyakoribb oka a digitáliszmérgezés
• a másik lehetőség a szinuszcsomó tartós leállása
  • ilyenkor AV-junkcionális pótritmus keletkezik