Jegyzetek medikusoknak/Mikrobiológia/Részletes bakteriológia/G+ bacillusok/Mycobacterium tuberculosis

A Mycobacteriumok általábanSzerkesztés

Morfológia és festődésSzerkesztés

  • pálcika alakú aerob baktériumok
    • szélességük: 0,2 - 0,6 μm
    • hosszúságuk: 1-10 μm
  • csillójuk nincs
  • Gram szerint nem festhetők
  • saválló baktériumok
    • ez azt jelenti, hogy nehezen festődnek, de a felvett festéket savas-alkoholos kezelésre sem adják le
    • a Ziehl-Neelsen-féle festés alkalmas kimutatásukra

SejtfalSzerkesztés

  • felépítése komplexebb, mint a G+ és G- sejtfalak
    • a peptidoglikánvázhoz D-arabinozon és D-galaktózon keresztül mikolsav kapcsolódik kovalensen
    • egy másik jelentős lipid a dimikoliltrehalóz, vagy másnéven cord faktor
      • ez okozza a baktériumok virulens törzseire jellemző "cord-képződést"
  • a sejtfal külső rétegének peptidjei:
    • a sejtfal tömegének 15%-át képezik
    • itt találhatók a fontos antigének
  • a baktérium felszíne hidrofób
    • emiatt számos dezinficiensre rezisztens

FajokSzerkesztés

  • több, mint 50 faj ismert
    • a legtöbb szaprofita
    • a fajok legtöbbje lassan osztódik
  • az emberi Mycobacterium-betegségek 95%-át okozza:
    • M. tuberculosis
    • M. avium-intracellulare
    • M. kansasii
    • M. fortuitum-chelonei
    • M. leprae

Mycobacterium tuberculosisSzerkesztés

TenyésztésSzerkesztés

PatogenezisSzerkesztés

A kórokozó bejutásaSzerkesztés

  • leggyakrabban csepp- és porfertőzés útján kerül a tüdőbe
  • az alveolaris macrophagok bekebelezik
  • a baktériumok gátolják a phagolysosoma kialakulását, intacellulárisan szaporodnak
  • a fertőzött macrophagok elpusztulnak
  • a baktériumok kiszabadulnak, és újabb macrophagokat fertőznek

A fertőzés terjedéseSzerkesztés

  • a baktérium a macrophagok közvetítésével jut el:
    • a perifériás nyirokcsomókba
    • a véráramba
    • más szervekbe:
      • csontvelőbe
      • lépbe
      • vesékbe
      • csontba
      • központi idegrendszerbe

A szöveti károsodás és a granulomák kialakulásaSzerkesztés

  • 2-4 hét múlva a CD4+ T sejtek helyileg aktiválják a macrophagokat
    • ennek eredményeképpen a macrophagok elpusztítják a baktériumokat
    • ez a baktériumok számától függő mértékű szöveti károsodást eredményez
    • sok baktérium jelenléte esetén nagy, elsajtosodó cavernák alakulnak ki
  • az aktivált macrophagok helyi tömörülése granulomákat hoz létre
    • a 3 mm-nél kisebb granulomákba bejutnak a macrophagok
    • az ennél nagyobb cavernáknak fibrines tokja van
      • ezekben a baktériumok túlélhetnek évekig
      • az immunitás gyengülése esetén a fertőzés újraaktiválódhat

A fertőzés terjedéseSzerkesztés

  • a beteg a köpetével üríti a baktériumokat
    • ez lehetővé teszi a fertőzés átvitelét más személyekre
    • ezen kívül az endogén fertőzés új gócok kialakulását is lehetővé teszi

Klinikai megjelenéseSzerkesztés

  • bármelyik szervben kialakulhat
    • a leggyakoribb kórkép a tüdőtuberculosis

A fertőzés lefolyásaSzerkesztés

  • az első elváltozás a középső vagy az alsó lebenyben alakul ki
  • néhány hét múlva aktiválódik a celluláris immunitás
    • a M. tuberculosis szaporodása ilyenkor a legtöbb betegben megszűnik
  • a fertőzöttek egy részében kialakul a betegség
    • 5%-ukban 2 éven belül
    • további 5-10%-ban később
  • a kezdeti tünetek aspecifikusak
    • gyengeség
    • testsúlycsökkenés
    • köhögés
    • éjszakai izzadás
  • a klinikai diagnózist megerősíti:
    • rtg-vizsgálat
    • mikroszkópos kimutatás
    • tenyésztés

Extrapulmonaris tuberculosisSzerkesztés

  • haematogén úton bármelyik szervben kialakulhat
  • leggyakoribb helyei:
    • nyirokcsomók
    • mellhártya
    • urogenitalis rendszer

Tuberculosis HIV-fertőzöttekbenSzerkesztés

  • a csökkent CD4+ T-sejtszám miatt a macrophagok aktiválódása nem következik be
    • a baktériumok nem eliminálódnak
    • a tuberculosis az ilyen betegekben a többi opportunista kórokozó előtt alakít ki disszeminált fertőzést és vezet halálhoz

ImmunitásSzerkesztés

  • humorális és celluláris imunválaszt is kivált
  • a celluláris immunitással együtt IV. típusú túlérzékenység alakul ki
    • ennek segítségével ellenőrizhető az immunitás hatékonysága

EpidemiológiaSzerkesztés

  • az 1990-es évek óta emelkedett az incidencia
    • a WHO 1992-ben globális problémává nyilvánította
  • oka lehet:
    • migráció
    • az AIDS terjedése
    • romló szociális helyzet
    • MDR törzsek elterjedése
  • elsődleges rezervoárja az ember
    • cseppfertőzéssel terjed
    • a beszáradt köpetben 6-8 hónapig életképes

DiagnosztikaSzerkesztés

Mikroszkópos vizsgálatSzerkesztés

  • a leggyorsabb, de legkevésbé érzékeny a baktérium kimutatása mikroszkópos vizsgálat
    • lehetőségei:
      • közvetlenül köpetből
      • koncentrátumból
      • citocentrifugával

TenyésztésSzerkesztés

  • a tenyésztést 2%-os NaOH-kezelés előzi meg
    • ezt a nem saválló baktériumok nem tudják átvészelni
  • lassan nőnek
    • emiatt 6-8 hétig kell inkubálni a tenyészetet
  • különleges táptalajokat kell alkalmazni
    • lásd fentebb
  • gyorsabb kimutatás lehetséges a Bactec nevű eszközzel
    • ez radioaktív palmitinsavon tenyészti a mintát, és a baktériumok által kibocsátott radioaktív CO2-t detektálja
    • ez 4 hét alatt szolgáltat eredményt

Molekuláris biológiai módszerekSzerkesztés

  • alkalmazható:
    • a táptalajon izolált M. tuberculosis vagy M. avium-intracellulare kimutatására
    • a törzsek rezisztenciagénjeinek gyors kimutatására
  • eljárások:
    • PCR
    • LCR (ligáz láncreakció)

Mantoux-próbaSzerkesztés

  • másnéven tuberkulin-teszt
  • az oltást a M. tuberculosisból származó tisztított fehérjével (PPD) végzik
    • a dózis 5 TE
    • BCG-oltott egyénekben és atípusos fertőzésben is pozitív
  • értékelése:
    • csak az induratio méretét kell figyelembe venni, az erythemát nem
    • < 10 mm: negatív
    • 10-20 mm: BCG
    • > 20 mm: pozitív
  • lehet álnegatív:
    • kezdeti szakaszban
    • miliaris tbc-ben
    • meningitis basilarisban

TerápiaSzerkesztés

CéljaSzerkesztés

  • minél előbb megszüntetni a fertőzőképességet
  • megakadályozni a hosszú kezelés alatt a rezisztencia kialakulását
    • ennek érdekében több gyógyszert alkalmaznak együtt

FázisaiSzerkesztés

  • kezdeti, intenzív fázisban 3-4 antituberkulotikumot kombinálva alkalmaznak
    • ekkor a nagyszámú, főleg extracelluláris baktérium elpusztítása a cél
  • a stabilizációs fázisban kevesebb szert, hosszabb ideig alkalmaznak
    • ezek az intracelluláris, lassan szaporodó baktériumok ellen hatnak

Alkalmazott szerekSzerkesztés

  • a legfontosabb szer a INH, izonikotinsav-hidrazin
  • általában 3 gyógyszert alkalmaznak a tüdőtuberculosisra és az extrapulmonaris fertőzésekre is:
  • ha a beteg AIDS-fertőzött, vagy súlyos extrapulmonaris manifesztációja van, akkor a negyedik gyógyszer az ethambutol

MegelőzésSzerkesztés

  • a BCG-oltás részleges védelmet biztosít
  • kemoprofilaxist a fertőzött kontaktjain szoktak végezni
    • INH-t vagy rifampicint alkalmaznak, minimum 6 hónapig

Mycobacterium bovisSzerkesztés

  • a nem pasztőrözött tehéntejben fordulhat elő
  • gastrointestinalis tuberculosist okoz
  • Európa nagy részén az állomány mentesítése már megtörtént