Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Acut interstitialis nephritisek

Definíció és jelentőség

• acut veseelégtelenséggel járó tubulointerstitialis gyulladás
• jelentőség:
  • az acut veseelégtelenségek 10-15%-át okozza
  • nem jár oliguriával, emiatt nehéz felismerni
  • irreverzibilis veseelégtelenséghez vezethet

Patomechanizmus

• cellularis hypersensitivitás nem veseeredetű antigénre
  • gyógyszerek
  • szisztémás fertőzések
• ritkán:
  • anti-TBM antitestek
  • immunkomplex-mediált immunválasz
• T-lymphocyták és monocyták infiltrálják a tubulust
  • ezek citokineket termelnek
  • interstitialis oedema és fibrosis alakul ki

Szövettani kép

Fénymikroszkópos

• az interstitiumban mononuclearis infiltratio és oedema
  • főleg: lymphocyták, monocyták, eosinophilok
    • egyéb segmentek ritkábban
    • néha óriássejtes granuloma
• interstitialis fibrosis
  • • jelzi az átmenetet a chronicus kórformába
• focalisan tubularis károsodások:
  • dilatatio
  • atrophia
  • necrosis
• glomerulusok normálisak
  • kivétel a vasculitis

Immunfluoreszcens

• többnyire negatív
• ritkán:
  • linearis anti-TBM-IgG- és C3-depositumok
  • immunkomplex-depositumok a TBM mentén vagy az interstitiumban

Elektronmikroszkópos

• negatív
  • kivétel az NSAID okozta AIN
  • itt a minimal change nephropathia képe látható

Okok

• gyógyszerek:
  • antibiotikumok:
    • penicillinek: methicillin, ampicillin
    • cefalosporinok
    • kinolonok: ciprofloxacin
    • rifampicin
    • sulfonamidok
  • NSAID-k: mindegyik
  • egyéb:
    • thiazid
    • cimetidin
    • phenytoin
    • allopurinol
• szisztémás fertőzések:
  • baktériumok: Streptococcus, diphtheria, Leptospira, Brucella, Legionella, Mycoplasma
  • vírusok: hantavírus, CMV, EBV
  • egyéb: Toxoplasma, Candida, Histoplasma
• immunológiai betegségek:
  • Sjögren-szindróma: gyakran első jel a distalis RTA
    • ritkűn SLE-Sjögren overlap
  • sarcoidosis
  • idiopahtiás TIN vagy TINU-szindróma

Klinikai kép

• acut veseelégtelenség: Se-creatinin magas
  • derékfájdalom
  • hányás
  • oliguria csak ritkán
  • hypertonia, oedema
  • nagy vesék
• allergiás tünetek: főleg antibiotikum okozza
  • láz
  • kiütés
  • eosinophilia, IgE
  • arthralgia
• általános tünetek:
  • gyengeség
  • fogyás
  • gyors süllyedés
• vizeleteltérések:
  • fvs-ek és fvs-cylinderek az üledékben
  • haematuria
  • proteinuria 1 g/nap alatt
    • NSAID-kórok esetében nephrosis
• tubuluskárosodás jelei:
  • polyuria
  • acidosis
  • Se-K eltérések

Diagnosztika és típusok

Általános szempontok

• acut veseelégtelenség egyéb okainak kizárása:
  • bizonyos pyelonephritisek:
    • emphysemás pyelonephritis
    • septicus pyelonephritis
    • pyelonephritis obstructioval
    • egyéb pyelonephritisekben nincs acut veseelégtelenség!
  • GN, főleg RPGN
  • acut tubularis necrosis
• lehetséges okok felderítése:
  • anamnézis és klinikai kép
  • laborvizsgálatok:
    • CRP
    • vérkép
    • IgG, IgE
    • C3
    • AST
    • serologia kórokozókra és autoantitestekre
  • szemészeti kivizsgálás
  • pulmonologiai kivizsgálás
• vesebiopsia indikációi:
  • bizonytalan diagnózis
    • RPGN vagy ATN gyanúja
  • AIN valószínű, de 3-4 nap alatt nem javul
  • dialysist igénylő veseelégtelenség
    • fibrosis kimutatására

Gyógyszer okozta AIN

• pontos gyógyszeranamnézis szükséges
• gondolni kell rá:
  • ismerten AIN-t okozó gyógyszer szedése után acut veseelégtelenségnél gondolni kell rá
  • allergiás jelenségeknél gondolni kell rá
  • láztalan, javuló beteg ismét belázasodik
• általában nem dózisfüggő
• a gyógyszerszedés és a tünetek közti idő:
  • 1 nap, ha már korábban is szedte
  • 1-4 hét antibioticumoknál
  • 1-18 hónap NSAID-nél
• in vitro igazolása: lymphocyta blastos transformatiojával (a gyógyszer hatására?)

Kiváltó gyógyszer szerint

• β-laktám:
  • nem életkorfüggő
  • 3-21 napos szedés után
  • láz, eosinophilia gyakori
  • makroszkópos haematuria gyakori
  • proteinuria és hypertonia ritka
• NSAID:
  • idősekben
  • 1-18 hónapos szedés után
  • proteinuria igen gyakori
  • hypertonia gyakori

Infectiv eredetű AIN

• gondos anamnesis:
  • állatok és mezőgazdaság
  • utazások, víz, lakhely
  • műtét, seb
  • immunológiai státusz
• gondolni kell rá:
  • ismerten AIN-t okozó fertőzésben acut veseelégtelenségnél
  • ismeretlen láz esetén jelentkező acut veseelégtelenségnél
  • emelkedett CRP, leukocytosis, vérkép balra tolt
  • leukopenia relatív lymphocytosissal
  • vesebiopsiában neutrofilek vannak jelen

Immunjellegű AIN

• tünetek:
  • általános: láz, gyengeség, fogyás
  • szemtünetek
  • bőrtünetek
  • lymphadenopathia
  • légúti, ízületi vagy idegérintettség
  • nincs infectiós vagy gyógyszeres előzmény
  • kevésbé súlyos veseelégtelenséget okoz
  • tubularis defektusok tünetei
• vesebiopsia immunfluoreszcens vizsgálata diagnosztikus

TINU szindróma

• tubulointerstitialis nephritis és uveitis együttese
• csak nőket érint
  • főleg fiatalokat
• tünetek:
  • anterior uveitis (iritis, iridocyclitis)
  • normális vérnyomás
  • proteinuria, pyuria
  • Se-creatinin 150-500 között
• diagnosztika:
  • polyclonalis IgG-szaporulat
  • csökkent perifériás T-helper-funkció
  • kizárandó:
    • Sjögren-szindróma
    • sarcoidosis
• prognózis: kezelés nélkül végstádiumú veseelégtelenség
• kezelés:
  • szteroid 6-12 hónapig a TIN gyógyulását eredményezi
  • uveitis évekig visszatérhet

Kezelés

• az acut veseelégtelenség kezelése:
  • dirueticum
  • dialysis
  • szövődmények megelőzése és kezelése
• kiváltó tényező felismerése és megszüntetése
• csak tüneti kezelés, ha a veseelégtelenség enyhe és gyorsan javul
• szteroidkezelés:
  • per os. indikációja: 3-4 napon belül nem javuló veseelégtelenség
  • szteroid-pulzuskezelés indikációja: súlyos, dialysist igénylő veseelégtelenség
• cyclophosphamid indikációja: rezisztencia szteroidra vagy anti-TBM-pozitív
• plasmapheresis indikációja: rezisztencia szteroidra és anti-TBM-pozitív
• a kiváltó gyógyszer a későbbiekben is kerülendő!