Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Chronicus vascularis vesebetegségek

Vesearteria-stenosis (RAS)

Okok

• az esetek 2/3-ában atherosclerosis, különösen:
  • 50 fölötti dohányos férfiakban
  • 2-es típusú DM
  • analgeticum-syndroma
• az esetek 1/3-ában fibromuscularis dysplasia
  • főleg 35 év alatti nőkben
• ritka okok:
  • embolia
  • thrombosis
  • aneurysma-dissectio
  • tompa hasi trauma
  • szisztémás vasculitis
  • neurofibromatosis

Klinikai kép

• progresszív lefolyású betegség
  • mindkét típus progrediál a másik oldalra is
• renovascularis hypertonia
  • az esetek 20-30%-ában hiányzik
  • kezdetben egyoldali stenosis és normális Se-creatinin
• ischaemiás vesebetegség
  • végstádiumú veseelégtelenséghez vezethet
  • 50 év fölötti dializáltaknál gyakori ok

Diagnosztika

Mérsékelt valószínűségű jelek

• ez 10-15%-ot jelent
• hirtelen kezdetű mérsékelt vagy súlyos hypertonia
• akcelerált hypertonia
  • a vérnyomás 6 hónap alatt 15 Hgmm-nél többet emelkedik
• a magas vérnyomás csak ACE-gátlókra reagál jól
• hasi vagy deréktáji zörej
• hypokalaemia spontán vagy thiazid hatására
• stabil Se-creatinin-emelkedés egyéb ok nélkül

Jelentős valószínűségű jelek

• ez 30-40%-ot jelent
• atherosclerosis máshol
• III-IV. stádiumú retinopathia
• egyik oldalon legalább 1 cm-rel kisebb vese
• ACE-gátló elkezdése után romló vesefunkció
• refrakter hypertonia
  • hármas kombináció után is 120 fölötti diastolés érték
• idős, DM-es beteg azotaemiája egyéb ok nélkül
• gyorsan kialakuló tüdőoedema
  • ún. pulmonary flush syndroma
• renalis hyperaldosteronismus
  • Laidlow-szindróma
  • hyponatraemia és polyuria

Vizsgálatok

• az UH mindenkinél elvégzendő
  • a vesék méretét pontosan le kell mérni
• az urographiának nincs diagnosztikus haszna
• szűrővizsgálatok: mérsékelt gyanú esetén érdemes végezni
  • veseszcintigráfia ACE-gátlóval
  • doppler-UH
  • MRI angiographia (haszna kérdéses)
• nagy gyanú vagy pozitív szűrővizsgálat esetén:
  • spirál-CT 3D-rekonstrukcióval
    • megvan a fals pozitív esélye
• diagnózist igazoló vizsgálat: arteriográfia
  • olyankor érdemes, ha egyben beavatkozás is szükséges

Kezelés

• kezelés javasolt, ha:
  • kétoldali az érintettség vagy solitaer vese érintett
  • egyoldali stenosis esetén, ha a vesefunkció nem javul
• lehetőségek:
  • percutan (transluminalis) angioplastica (PTA)
    • elsősorban fibromuscularis dysplasia esetén
  • PTA és stent
    • egyéb okok esetén
    • restenosiskor
  • opus
    • indikációk:
      • egyidejűleg aortaműtét
      • kétoldali stenosis emelkedett Se-creatinin mellett
    • típusok:
      • aortorenalis bypass
      • endarterectomia
      • hepatorenalis vagy splenorenalis bypass
        • ki kell zárni az a. coeliaca stenosisát!
      • supracoeliacalis bypass + aortaprothesis
• mérlegelendő szempontok:
  • kezelhető-e a hypertonia gyógyszeresen?
  • milyen a vesefunkció? lehet-e számítani a javulására?
    • rossz prognosist jelez, ha a Se-creatinin 250-300 μmol/l fölötti
  • invazív vizsgálat vagy beavatkozás veszélye, műtéti kockázat
    • kontrasztanyag-okozta acut veseelégtelenség
    • koleszterinkristály-embolisatio

Nephrosclerosis

• nem valódi diagnózis, összefoglaló elnevezés több különböző kórképre:
• malignus nephroangiosclerosis
  • malignus hypertonia
  • fibrinoid necrosis
  • HUS-t és acut veseelégtelenséget okoz
  • napjainkban ritka
• benignus nephrosclerosis
  • régóta fennálló hypertonia
  • glomerularis hyalinosis és sclerosis
  • proteinuria
  • veseelégtelenséget is okozhat
• ischaemiás nephropathia
  • veseelégtelenség mellett negatív vizelet
• koleszterinkristály-embolisatio
  • ismétlődő acut-chronicus veseelégtelenség
  • fluktuáló Se-creatinin
• nem vascularis vesebetegségek: GN, TIN