Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Diabeteses nephropathia

Előfordulás

• IDDM-ben 30 év után 30-40%
• NIDDM-ben:
  • felismeréskor 7%
  • 10 év után 25%

Szövettani kép

• mesangialis expanzió
• GBM megvastagodik
• glomerularis sclerosis

Patogenezis

• kiváltó tényezők:
  • hyperglycaemia (késői glikozilációs végtermékek)
  • glomerularis hyperfiltratio (hemodinamikai okok miatt)
  • növekedési faktorok (TGF-β)
  • genetikai hajlam (ACE, eNOS gének)

A DM veseszövődményei

• glucosuriás polyuria
• diabeteses nephropathia
• a. renalis stenosisa
• papillanecrosis
• hypoaldosteronismus
• húgyhólyag-neuropathia
• húgyúti fertőzések

Stádiumbeosztás

1. stádium: hypertrophia-hyperfiltratio

• az első 5 évben jelentkezik
• szövettanilag glomerularis hypertrophia
• a vesefunkció növekszik
  • GFR, creatinin-clearance megnövekszik
• a vese megnagyobbodik

2. stádium: kezdeti strukturális változások

• 3-10 év között jelentkezik
• szövettanilag GBM-megvastagodás, mesangium expansióa
• microalbuminuria nincs vagy csak átmeneti
• továbbra is magas GFR és creatinin-clearance

3. stádium: incipiens nephropathia

• 5-15 év között jelentkezik
• szövettanilag: fokozott GBM-megvastagodás és mesangialis expansio
• "pseudonormalis" GFR
• mikroalbuminuria
• vérnyomás emelkedett, de még normális

4. stádium: klinikai vagy késői nephropathia

• 10-20 év alatt alakul ki
• szövettanilag:
  • glomerularis sclerosis
  • arterialis stenosis
  • kezdődő interstitialis laesiok
• csökkent vesefunkció
• macroalbuminuria

5. stádium: végstádiumú veseelégtelenség

• 15-25 év alatt alakul ki
• szövettanilag:
  • súlyos glomeruluspusztulás
  • intersitialis laesiok
• dialysist igénylő uraemia
• hypertonia
• anaemia

Diagnosztika

Mikroalbuminuria

• szűrés évente egyszer indokolt:
  • IDDM: 12 év fölött, ha 5 éve fennáll
  • NIDDM: kezdettől
• módszer: speciális tesztcsík
  • érzékenysége 20 mg/l
  • kritérium: random urea-mikroalbumin/creatinin > 2,5 mg/mmol (nőknél 3,5 mg/mmol)
    • diagnózist jelent, ha 3 tesztből 2 pozitív
• álpozitív:
  • fizikai terhelés
  • láz
  • cardialis decompensatio
  • ketoacidosis
  • húgyúti infectio
• valódi pozitívnál a kezelés mellett félévente kontroll

Vesebiopsia

• a diagnózis felállításához általában nem szükséges
• nincs egységes álláspont
• atípusos esetekben indokolt:
  • IDDM-nél:
    • időtartam <10 év vagy >25 év
    • nincs retinopathia
    • súlyos nephrosis, ronda üledék
    • gyors vesefunkció-romlás
  • NIDDM-nél:
    • gyakrabban válhat szükségessé
      • gyakori az egyéb ok

Kezelés

Alapelvek

• dohányzás elhagyása, ártó tényezők kezelése
• kontrollálni és kezelni:
  • glükóz
  • vérnyomás
  • szérumlipidek
• glomerularis hyperfiltratio csökkentése
  • fehérjeszegény diéta
  • ACE-gátló vagy reningátló
• korai vesepótló kezelés

Hyperglycaemia kontrollja

• a normoglycaemia:
  • 1-2. stádiumban részlegesen visszafordítja a folyamatot
  • 3. stádium: késlelteti a progressziót
  • macroalbuminuria esetén kevés hatással van a progresszióra
• célértékek:
  • HbA1c 7% alatt
  • éhgyomri glükóz: 5-7,2 mmol/l
  • postprandialis glükóz: 10 mmol/l alatt
• inzulinadag kontrollja a vesefunkcióhoz:
  • 75%-kal, ha a GFR 50 ml/min alatti
  • 50%-kal, ha a GFR 15 ml/min alatti
• beszűkült vesefunkció mellett oralis antidiabeticumok kontraindikáltak

Hypertonia kezelése

• célértékek:
  • 1 g/nap alatti proteinuriánál 130/80 alatt
  • 1 g/nap fölötti proteinuriánál 125/75 alatt
• bázisterápia: ACE-gátló vagy renin-receptorblokkoló
  • GFR csökken
  • inzulinérzékenység javul
  • mellékhatások: köhögés, hyperkalaemia, a. renalis stenosisa
• kiegészítő kezelés:
  • Ca-antagonista: csökkenti a proteinuriát
  • diuretikum: thiazid vagy furosemid
  • kardioszelektív béta-blokkoló

Vesepótló kezelés

• a transplantatio sokkal hosszabb és jobb túlélést biztosít, mint a dialysis
• transplantatio előtt ISZB szűrése és rendezése
• transplantatio lehetőségei:
  • veseátültetés: NIDDM-ben, ha GFR 20 ml/min alatt
  • kombinált vese+pancreas-transplantatio:
    • IDDM-ben érdemes
    • kor 55 év alatt, GFR 40 alatt
• vesetransplantatio után pancreastransplantatio