Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Hypertonia és vesebetegség

Általános összefüggések

• minden vesebetegség gyakori tünete a hypertonia
• az essentialis hypertonia gyakran okoz benignus hypertensiv nephrosclerosist
• a malignus hypertonia malignus nephroangiosclerosist okoz
  • ez acut veseelégtelenséggel jár
  • napjainkban ritka
• a szekunder hypertonia leggyakoribb okai:
  • veseparenchyma károsodása (összes eset 5%-a)
  • vesearteria szűkülete (összes eset 8%-a)
• a vesebetegség kezelésére használt szer mellékhatása is lehet hypertonia
  • EPO
  • szteroid
  • cyclosporin

A hypertonia általában

Fokozatok

• optimális vérnyomás: 120/80 alatt (mindkettő)
• normális vérnyomás: 130/85 alatt (mindkettő)
• magas, de még normális vérnyomás: 140/90 alatt
• enyhe hypertonia: 160/100 alatt
• közepes hypertonia: 180/110 alatt
• súlyos hypertonia: 180/110 fölött

Okok

Essentialis hypertonia okai

• genetikai okok
• túlzott sófogyasztás
• stressz
• obesitas
  • alvási apnoe-szindrómán keresztül is
• felmerül a csökkent nefronszám szerepe is
  • koraszülötteknél
  • kis súllyal születetteknél

Secunder hypertonia okai

• renovascularis 5-6%
• renoparenchymás 2-3%
• endokrin kevesebb, mint 1%
  • Conn-betegség
  • Cushing-kór
  • phaeochromocytoma
  • acromegalia
  • hyperparathyreosis
• coarctatio aortae
  • fiatalokban jellemző
• gyógyszerek:
  • NSAID
  • szteroid
  • anticoncipiens
  • cyclosporin
  • EPO
  • alkohol
  • kokain
  • amphetamin

Rizikótényezők

• dohányzás
• dyslipidaemia
• DM
• időskor
• férfiak és postmenopausás nők
• családi anamnesisben hypertonia

Szövődmények

• szív:
  • balkamra-hypertrophia
  • szívelégtelenség
  • ISZB és AMI
• agy: stroke
• vese:
  • proteinuria
  • veseelégtelenség
• erek:
  • obliterativ atherosclerosis
  • aortaaneurysma
• szem: retinopathia

Kezelés

• a kezelés célja mindig a (további) célszervi károsodások megelőzése
• életmódváltoztatás szükséges 130/80 fölött
  • testsúlycsökkentés
  • sóbevitel csökkentése
    • veseelégtelenségben 3 g/nap alá
  • alkohol, dohányzás, stressz csökkentése
  • fizikai aktivitás növelése
  • K-bevitel emelése
    • kivéve veseelégtelenség mellett!
• gyógyszeres kezelés szükséges:
  • 130/80 fölött, ha van mellette rizikótényező vagy szövődmény:
    • DM
    • proteinuria > 1g/nap
    • parenchymás vesebetegség
  • 140/90 fölött:
    • van rizikótényező, de nincs szövődmény
  • 160/100 fölött: mindig
• vérnyomás célértéke vesebetegekben
  • 125/75 alatt: DM-nephropathia + 1 g/nap fölötti proteinuria
  • 130/80 alatt: DM + vesebetegség
  • 140/90 alatt: dializált vesebetegben

Hypertonia parenchymás vesebetegségekben

Gyakoriság

• FSGS, membranoproliferativ GN mellett: 70-80%
• mesangioproliferativ, membranosus GN és IgA-nephropathia mellett: 30-50%
• TIN mellett: 30-50%
• polycystás vesebetegség mellett: 60%

Patomechanizmus

• extracellularis volumen növekedése
  • hypernatraemia
• presszor-rendszerek aktivitásának fokozódása:
  • RAAS
  • szimpatikus idegrendszer
  • ADH
• depressor-rendszerek aktivitásának csökkenése:
  • vasodilatativ prosztaglandinok
  • ANP
  • NO

Renalis hypertonia kezelése

Gyógyszeres kezelés protokollja

• diuretikum
  • 30 ml/min GFR alatt thiazid
  • afölött kacsdiuretikum
• ACE-gátló
  • Se-creatinin és K-szint kontrollja a 3-5. nap között
  • veseelégtelenségben dóziscsökkentés
• angiotenzin-II-antagonisták: ACE-gátló hatástalansága esetén
• β-blokkoló
  • cardioselectiv választandó
  • veseelégtelenségben dóziscsökkentés
• Ca-antagonisták:
  • tartós hatású választandó
  • veseelégtelenségben nem szükséges dóziscsökkentés
• kiegészítő lehetőségek:
  • α1-antagonisták
  • centralisan ható szerek
  • minoxidil

ACE-gátlók

Vesevédő hatás

• csökkenti:
  • szisztémás és glomerularis hypertoniát
  • proteinuriát
  • mesangialis depositumok képződését
  • prokollagén-termelést
  • renalis vascularis hypertrophiát
  • inzulinrezisztenciát
• védi az endotheliumot
• javítja a lipidprofilt

Mellékhatások

• GFR csökken
  • vesearteria-stenosisban
  • hyperreninaemia esetén
  • malignus hypertoniában
  • HUS-ban
• hyperkalaemia
  • hyporeninaemiás hyperaldosteronismusban (DM mellett)
  • hyperchloraemiás metabolicus acidosisban (TIN mellett)
• EPO-termelés csökken
• anaphylaxiás reakció bizonyos dialízismembrán használatakor

Diureticumok

• hatásmechanizmus:
  • a kezdeti szakaszban a vérvolumen csökkenése
  • később egyensúly áll be vasodilatatioval
• azok reagálnak rá jól, akikben csökkent a kompenzáló mechnizmus működése, pl. alacsony a reninszint
  • idősek
  • fekete bőrűek
• előnyök:
  • hosszú távú vizsgálatok igazolják a hatásosságot és a biztonságot
  • jól tolerálható
    • kis adagú thiazid (25 mg/nap alatt) nem okoz mellékhatást
  • egyszerűen alkalmazható
    • nincs szükség dózistitrálásra
    • napi egyszeri adagolás
  • olcsó
  • jól kombinálható a többi szerrel