Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Komplikált húgyúti fertőzések

Definíció

• húgyúti fertőzés komplikáló tényezők jelenlétében

Húgyúti fertőzések komplikáló tényezői

• nem: férfiak húgyúti fertőzései mindig komplikáltak
• életkor: 18 és alatt és 65 év fölött
• metabolikus eltérést okozó állapotok: terhesség, DM
• immunsuppressio: pl. vesetransplantatio után
• vesék és húgyutak anatomiai vagy funkcionális eltérései
• urológiai beavatkozás, idegentest jelenléte
• rezisztens kórokozó gyanúja felmerül
  • 14 napon belül kórházi kezelés
  • 30 napon belül antibiotikum szedése
• mnemonika: "némi VUR"

Jelentőség

• acut fertőzés rosszabb gyógyulási hajlama
• gyakori szövődmények
• gyakori kiújulás

Csoportosítás

Prognózis szerint

• a komplikáló tényező megszűntethető a kezelés során
• a komplikáló tényező nem szüntethető meg a kezeléssel

Klinikai kép szerint

• asymtomaticus bacteriuria
• komplikált cystitis: csak dysuriát okoz
• komplikált pyelonephritis: lehet enyhe, súlyos vagy atípusos lefolyású

Mikrobiológia

• mindig végzendő vizelettenyésztés
• a kórokozók spektruma széles
  • E. coli az esetek kevesebb, mint felében
  • G- 30-40%
  • Enterococcus gyakori
• gyakoriak a rezisztens törzsek:
  • ESCAPPM: indukálható cefalosporináz a kromoszómán
    • Enterobacter
    • Serratia
    • Citrobacter
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Providentia
    • Morganella
  • ESBL: kiterjesztett spektrumú β-laktamázt termelő törzsek
• a kórokozóspektrum és a rezisztencia függ:
  • időtől
  • kórháztól

Diagnosztikai és kezelési algoritmus

Panaszok

• ha panaszmentes, akkor asymptomaticus bacteriuria
  • szűrést igénylő állapotok:
    • terhesség 9-16. hete
    • VUR II-IV. stádium
    • húgyúti obstructio
    • urologiai beavatkozás
    • vesetransplantatio után
• ha csak dysuria, akkor komplikált cystitis

Kivizsgálás

• vizelettenyésztés, haemocultura
• fvs
• CRP
• creatinin
• képalkotó dg.
• komplikáló tényezők korrekciója lehetőség szerint

Kezelés

• empirikus kezelés megkezdése
• van javulás 3 napon belül?
  • ha igen, akkor per os kezelés 10-14 napig
  • ha nincs, akkor antiobiogramnak megfelelően kezelés módosítása
• urologiai vizsgálat és CT mutat szövődményt?
  • ha igen, urologiai beavatkozás mérlegelhető:
    • percutan nephrostoma (PNS)
    • ureterkatéter, dupla J-katéter
    • percutan vesepunctio és drainage
    • nephrectomia

Speciális megnyilvánulási formák

Renalis vagy perirenalis abscessus

• 25% haematogen úton, 65% anatomiai ok miatt jön létre
• formái:
  • corticalis: haematogen, főleg Staphylococcus aureus
  • corticomedullaris
    • bélbaktériumok okozzák
    • ascendáló infectio és obstructio hozza létre
  • perirenalis
    • a fenti mechanizmusok
    • terjedés környező szervről
• klinikai kép:
  • azonos a pyelonephritis képével, kivéve:
  • dysuria, pyuria és bacteriuria hiányozhat
  • láz és leukocytosis nem szűnik 3 nap alatt adekvát kezelésre
• diagnosztika:
  • képalkotó diagnosztika: UH, CT, gallium-scan
  • diagnosztikus punctio
  • haematogen esetben góckutatás
• kezelés:
  • aminoglikozid és:
    • β-laktamáz-stabil penicillin
    • cephalosporin
    • kinolon
  • az 5-7 naptól aminoglikozid elhagyása
  • per os kezelés folytatása 3-4 hétig
  • percuran drainage, ha:
    • 3 cm fölötti az átmérő
    • perirenalis abscessus
  • szükség esetén nephrectomia

Papillanecrosis

• okok:
  • medulla sérülékeny vérellátása
  • atherosclerosis
  • diabetes (az esetek felében)
  • obstructio
  • analgeticum-abusus
  • sarlósejtes nephropathia
• klinikai kép: változatos
  • súlyos infectio és sepsis
  • elhúzódó: ismételt colica és infectio
  • atípusos: hasi és gerincpanaszok
  • tünetszegény: véletlen leletként ismerik fel
• diagnosztika:
  • iv. urographia
  • CT (a meszesedés látható)
• kezelés:
  • komplikált pyelonepritishez hasonlóan
  • kerülendő:
    • NSAID
    • diureticum
    • β-blokkoló
    • hyperglycaemia
  • obstructio oldása

Emphysemás pyelonephritis

• kialakulás:
  • csökkent immunitás
  • gázképző kórokozó:
    • E. coli
    • Klebsiella
    • Candida
  • hyperglicaemia (gyorsult szaporodás, fokozott gázképzés)
  • helyi ischaemia
• klinikai kép:
  • láz
  • hasi vagy deréktáji fájdalom
  • veseelégtelenség az esetek 70%-ában
  • sepsis
  • leukocytosis, pyuria
  • pozitív vizelettenyésztés és haemocultura
  • a betegek 90%-a diabeteses
  • az esetek 20%-a kétoldali
• diagnosztika:
  • gáz kimutatása képalkotó diagnosztika
  • 1-es típus: diffúzan elhelyezkedő gáz
  • 2-es típus: körülírt folyadék és gáz obstructioval
  • tályog keresése
• kezelés:
  • antibiotikum
  • percutan drenálás
  • PNS vagy dupla-J-katéter, ha szükséges
  • ha persistál a sepsis vagy a gáz, nephrectomia
• prognózis:
  • 1-es típus mortalitása 80%
  • 2-es típus mortalitása 20%

Infekciós vesekövek

• a kövek anyaga struvit (Mg-ammónium-foszfát)
• oka:
  • ureabontó baktérium okozta infectio
  • az ammónia emeli a pH-t, a foszfáttal együtt kicsapódik
• klinikai kép:
  • főleg nőket érinti
  • derékfájdalom
  • a kő lassan nő
  • korallkő (öntvénykő) alakul ki
  • ez chronicus veseelégtelenséghez vezet!
• kezelés:
  • legalább 4-6 hetes célzott antibiotikum-kezelés
  • lithotripsia (ESWL) vagy lithotomia
    • CT-n ne legyen residuum!
  • beteg szoros követése
  • szükség esetén egyéb okok kezelése:
    • thiazid
    • allopurinol

Specális betegcsoportok fertőzései

Terhesek asymptomaticus bacteriuriája

• gyakoriság: 6-8%
  • köztük a pyelonephritis gyakorisága 30-40%
  • egyéb hajlamosító tényezők mellett különösen gyakori
• oka az ureter és a pyelon dilatatioja
  • a jobb oldalon jelentősebb
  • oka főleg hormonalis
• diagnosztika:
  • 9-16. héten vizelettenyésztés
  • a 7-9. hónapban az üledékben sok az fvs. infectio nélkül is
• szövődmények:
  • acut pyelonephritis, ami anyai és magzati károsodást okozhat
  • gyakoribb koraszülés és alacsony magzati súly pyelonephritis nélkül
  • vesefunkció romlása feltételezett
  • praeeclampsia feltételezett
• kezelés:
  • a pyelonephritisek arányát drasztikusan csökkenti
  • 5-7 napig, antibiogram alapján
  • elsőként választandók az aminopenicillinek
  • kontroll tenyésztéssel
    • ha szükséges, este 1 tbl. nitrofurantoin a terhesség végéig

Cukorbetegek húgyúti fertőzései

• gyakoribb a bacteriuria
• a fertőzések súlyosabbak, a szövődmények gyakoribbak
  • az emphysemas pyelonephritis több, mint 90%-a DM-es
  • urosepsises, abscessusos és papillanecrosisos esetek több, mint fele DM-es
• okok:
  • neuropathia
  • cystopathia residualis vizelettel
  • feltehető, hogy a glycosuria elősegíti a baktériumok szaporodását és adhézióját
  • feltehető a microangiopathia szerepe a kialakuló nephropathiában és cystopathiában
• gombás és Klebsiella-fertőzések gyakoribbak
• kezelés: DM mellett is csak a symptomás eseteket

Dialysáltak fertőzései

• pyuria gyakori
  • ennek jelentősége kérdéses
  • nem korrelál a szignifikáns bacteriuriája
  • emiatt a fertőzés megállapítása tenyésztést igényel
• pyocystitis: oligo-anuriában genny accumulatioja
  • oka: a hólyagürítés hiánya
  • gyakran polymicrobás
  • klinikai kép:
    • ismeretlen eredetű láz
    • sepsis, CRP emelkedett
    • suprapubicus fájdalom
    • bűzös vizelet és húgycsőváladék
  • diagnosztika: hólyagkatéterezés
  • kezelés:
    • helyi és parenteralis antibiotikum
    • hólyagöblítések
    • ha szükséges: cystotomia, cystectomia

Vesetranszplantáltak fertőzései

• a transplantáltak 40-80%-ában van bacteriuria
• hajlamosító okok:
  • katéterezés és egyéb beavatkozások
  • immunszuppresszió
• baktériumok: mint egyébként
  • Corynebacterium urealyticum 10%-ban
    • ennek kezelése vancomycinnel történik
• korai infectiók: a transplantatio utáni 3-6 hónapban
  • graft-dysfunctioval járhatnak
  • acut rejectiora hajlamosít
  • kezelés:
    • min. 2 hét
    • hajlamosító ok esetén 4-6 hét
    • megelőzés: 3-6 hónap trimethoprim-sulfamethoxazon
• késői infectiók:
  • hasonlóan kezelendők, mint az átlagpopulációban
  • visszatérő pyelonephritisben keresendő:
    • obstructio
    • VUR

Polycystás vesebetegek fertőzései

• pyelonephritis
  • fvs-cylinderek
  • bacteriuria
  • haemocultura negatív
  • kezelése mint nem komplikált esetben
• cystainfectio, abscessus kialakulása
  • nyomásérzékenység
  • fvs-cylinderek nincsenek az üledékben
  • haemocultura pozitív
  • kezelés: lipidoldékony antibiotikum
• obstructio miatti infectio
  • diagnosztika:
    • colica
    • Se-creatinin emelkedése
    • iv. urographia, CT
• gyakori a steril pyuria
  • egyéb okok kizárása fontos

Állandó katéterrel rendelkezők fertőzései

• a szignifikáns bacteriuria határa folyamatosan nő
  • 30 nap után a normális kétszerese
• pathogen bejuthat:
  • katéter behelyezésekor
  • katéter mellett: inkább nőkben
  • intraluminalisan a rendszer sérülésekor: inkább férfiakban
• mechanizmus:
  • a baktériumok kolonizálják a katétert
  • biofilmet képeznek: poliszacharid mátrixban mikrokolóniák
  • a film növekedése és struvitkövek képződése
  • obstructio
• kezelés:
  • tünetmentes bacteriuria nem kezelendő
  • symptomás fertőzéseket mindig azonnal kezelni empirikusan, majd célzottan 2 hétig
• megelőzés:
  • katéterezés csak ha kell, csak amíg kell
  • intermittáló vagy condomkatéter, ha a beteg együttműködik
  • megfelelő alkalmazás, a beteg és a személyzet oktatása
  • rendszeres katétercsere 4 hetente
  • tenyésztés tünetmentes esetben:
    • állandó katéter megszüntetése előtt és után
    • 2-3 havonta ureáztermelő törzsek szűrésére