Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Komplikált húgyúti fertőzések


Definíció szerkesztés

  • húgyúti fertőzés komplikáló tényezők jelenlétében

Húgyúti fertőzések komplikáló tényezői szerkesztés

  • nem: férfiak húgyúti fertőzései mindig komplikáltak
  • életkor: 18 és alatt és 65 év fölött
  • metabolikus eltérést okozó állapotok: terhesség, DM
  • immunsuppressio: pl. vesetransplantatio után
  • vesék és húgyutak anatomiai vagy funkcionális eltérései
  • urológiai beavatkozás, idegentest jelenléte
  • rezisztens kórokozó gyanúja felmerül
    • 14 napon belül kórházi kezelés
    • 30 napon belül antibiotikum szedése
  • mnemonika: "némi VUR"

Jelentőség szerkesztés

  • acut fertőzés rosszabb gyógyulási hajlama
  • gyakori szövődmények
  • gyakori kiújulás

Csoportosítás szerkesztés

Prognózis szerint szerkesztés

  • a komplikáló tényező megszűntethető a kezelés során
  • a komplikáló tényező nem szüntethető meg a kezeléssel

Klinikai kép szerint szerkesztés

  • asymtomaticus bacteriuria
  • komplikált cystitis: csak dysuriát okoz
  • komplikált pyelonephritis: lehet enyhe, súlyos vagy atípusos lefolyású

Mikrobiológia szerkesztés

  • mindig végzendő vizelettenyésztés
  • a kórokozók spektruma széles
    • E. coli az esetek kevesebb, mint felében
    • G- 30-40%
    • Enterococcus gyakori
  • gyakoriak a rezisztens törzsek:
    • ESCAPPM: indukálható cefalosporináz a kromoszómán
      • Enterobacter
      • Serratia
      • Citrobacter
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Providentia
      • Morganella
    • ESBL: kiterjesztett spektrumú β-laktamázt termelő törzsek
  • a kórokozóspektrum és a rezisztencia függ:
    • időtől
    • kórháztól

Diagnosztikai és kezelési algoritmus szerkesztés

Panaszok szerkesztés

  • ha panaszmentes, akkor asymptomaticus bacteriuria
    • szűrést igénylő állapotok:
      • terhesség 9-16. hete
      • VUR II-IV. stádium
      • húgyúti obstructio
      • urologiai beavatkozás
      • vesetransplantatio után
  • ha csak dysuria, akkor komplikált cystitis

Kivizsgálás szerkesztés

  • vizelettenyésztés, haemocultura
  • fvs
  • CRP
  • creatinin
  • képalkotó dg.
  • komplikáló tényezők korrekciója lehetőség szerint

Kezelés szerkesztés

  • empirikus kezelés megkezdése
  • van javulás 3 napon belül?
    • ha igen, akkor per os kezelés 10-14 napig
    • ha nincs, akkor antiobiogramnak megfelelően kezelés módosítása
  • urologiai vizsgálat és CT mutat szövődményt?
    • ha igen, urologiai beavatkozás mérlegelhető:
      • percutan nephrostoma (PNS)
      • ureterkatéter, dupla J-katéter
      • percutan vesepunctio és drainage
      • nephrectomia

Speciális megnyilvánulási formák szerkesztés

Renalis vagy perirenalis abscessus szerkesztés

  • 25% haematogen úton, 65% anatomiai ok miatt jön létre
  • formái:
    • corticalis: haematogen, főleg Staphylococcus aureus
    • corticomedullaris
      • bélbaktériumok okozzák
      • ascendáló infectio és obstructio hozza létre
    • perirenalis
      • a fenti mechanizmusok
      • terjedés környező szervről
  • klinikai kép:
    • azonos a pyelonephritis képével, kivéve:
    • dysuria, pyuria és bacteriuria hiányozhat
    • láz és leukocytosis nem szűnik 3 nap alatt adekvát kezelésre
  • diagnosztika:
    • képalkotó diagnosztika: UH, CT, gallium-scan
    • diagnosztikus punctio
    • haematogen esetben góckutatás
  • kezelés:
    • aminoglikozid és:
      • β-laktamáz-stabil penicillin
      • cephalosporin
      • kinolon
    • az 5-7 naptól aminoglikozid elhagyása
    • per os kezelés folytatása 3-4 hétig
    • percuran drainage, ha:
      • 3 cm fölötti az átmérő
      • perirenalis abscessus
    • szükség esetén nephrectomia

Papillanecrosis szerkesztés

  • okok:
    • medulla sérülékeny vérellátása
    • atherosclerosis
    • diabetes (az esetek felében)
    • obstructio
    • analgeticum-abusus
    • sarlósejtes nephropathia
  • klinikai kép: változatos
    • súlyos infectio és sepsis
    • elhúzódó: ismételt colica és infectio
    • atípusos: hasi és gerincpanaszok
    • tünetszegény: véletlen leletként ismerik fel
  • diagnosztika:
    • iv. urographia
    • CT (a meszesedés látható)
  • kezelés:
    • komplikált pyelonepritishez hasonlóan
    • kerülendő:
      • NSAID
      • diureticum
      • β-blokkoló
      • hyperglycaemia
    • obstructio oldása

Emphysemás pyelonephritis szerkesztés

  • kialakulás:
    • csökkent immunitás
    • gázképző kórokozó:
      • E. coli
      • Klebsiella
      • Candida
    • hyperglicaemia (gyorsult szaporodás, fokozott gázképzés)
    • helyi ischaemia
  • klinikai kép:
    • láz
    • hasi vagy deréktáji fájdalom
    • veseelégtelenség az esetek 70%-ában
    • sepsis
    • leukocytosis, pyuria
    • pozitív vizelettenyésztés és haemocultura
    • a betegek 90%-a diabeteses
    • az esetek 20%-a kétoldali
  • diagnosztika:
    • gáz kimutatása képalkotó diagnosztika
    • 1-es típus: diffúzan elhelyezkedő gáz
    • 2-es típus: körülírt folyadék és gáz obstructioval
    • tályog keresése
  • kezelés:
    • antibiotikum
    • percutan drenálás
    • PNS vagy dupla-J-katéter, ha szükséges
    • ha persistál a sepsis vagy a gáz, nephrectomia
  • prognózis:
    • 1-es típus mortalitása 80%
    • 2-es típus mortalitása 20%

Infekciós vesekövek szerkesztés

  • a kövek anyaga struvit (Mg-ammónium-foszfát)
  • oka:
    • ureabontó baktérium okozta infectio
    • az ammónia emeli a pH-t, a foszfáttal együtt kicsapódik
  • klinikai kép:
    • főleg nőket érinti
    • derékfájdalom
    • a kő lassan nő
    • korallkő (öntvénykő) alakul ki
    • ez chronicus veseelégtelenséghez vezet!
  • kezelés:
    • legalább 4-6 hetes célzott antibiotikum-kezelés
    • lithotripsia (ESWL) vagy lithotomia
      • CT-n ne legyen residuum!
    • beteg szoros követése
    • szükség esetén egyéb okok kezelése:
      • thiazid
      • allopurinol

Specális betegcsoportok fertőzései szerkesztés

Terhesek asymptomaticus bacteriuriája szerkesztés

  • gyakoriság: 6-8%
    • köztük a pyelonephritis gyakorisága 30-40%
    • egyéb hajlamosító tényezők mellett különösen gyakori
  • oka az ureter és a pyelon dilatatioja
    • a jobb oldalon jelentősebb
    • oka főleg hormonalis
  • diagnosztika:
    • 9-16. héten vizelettenyésztés
    • a 7-9. hónapban az üledékben sok az fvs. infectio nélkül is
  • szövődmények:
    • acut pyelonephritis, ami anyai és magzati károsodást okozhat
    • gyakoribb koraszülés és alacsony magzati súly pyelonephritis nélkül
    • vesefunkció romlása feltételezett
    • praeeclampsia feltételezett
  • kezelés:
    • a pyelonephritisek arányát drasztikusan csökkenti
    • 5-7 napig, antibiogram alapján
    • elsőként választandók az aminopenicillinek
    • kontroll tenyésztéssel
      • ha szükséges, este 1 tbl. nitrofurantoin a terhesség végéig

Cukorbetegek húgyúti fertőzései szerkesztés

  • gyakoribb a bacteriuria
  • a fertőzések súlyosabbak, a szövődmények gyakoribbak
    • az emphysemas pyelonephritis több, mint 90%-a DM-es
    • urosepsises, abscessusos és papillanecrosisos esetek több, mint fele DM-es
  • okok:
    • neuropathia
    • cystopathia residualis vizelettel
    • feltehető, hogy a glycosuria elősegíti a baktériumok szaporodását és adhézióját
    • feltehető a microangiopathia szerepe a kialakuló nephropathiában és cystopathiában
  • gombás és Klebsiella-fertőzések gyakoribbak
  • kezelés: DM mellett is csak a symptomás eseteket

Dialysáltak fertőzései szerkesztés

  • pyuria gyakori
    • ennek jelentősége kérdéses
    • nem korrelál a szignifikáns bacteriuriája
    • emiatt a fertőzés megállapítása tenyésztést igényel
  • pyocystitis: oligo-anuriában genny accumulatioja
    • oka: a hólyagürítés hiánya
    • gyakran polymicrobás
    • klinikai kép:
      • ismeretlen eredetű láz
      • sepsis, CRP emelkedett
      • suprapubicus fájdalom
      • bűzös vizelet és húgycsőváladék
    • diagnosztika: hólyagkatéterezés
    • kezelés:
      • helyi és parenteralis antibiotikum
      • hólyagöblítések
      • ha szükséges: cystotomia, cystectomia

Vesetranszplantáltak fertőzései szerkesztés

  • a transplantáltak 40-80%-ában van bacteriuria
  • hajlamosító okok:
    • katéterezés és egyéb beavatkozások
    • immunszuppresszió
  • baktériumok: mint egyébként
    • Corynebacterium urealyticum 10%-ban
      • ennek kezelése vancomycinnel történik
  • korai infectiók: a transplantatio utáni 3-6 hónapban
    • graft-dysfunctioval járhatnak
    • acut rejectiora hajlamosít
    • kezelés:
      • min. 2 hét
      • hajlamosító ok esetén 4-6 hét
      • megelőzés: 3-6 hónap trimethoprim-sulfamethoxazon
  • késői infectiók:
    • hasonlóan kezelendők, mint az átlagpopulációban
    • visszatérő pyelonephritisben keresendő:
      • obstructio
      • VUR

Polycystás vesebetegek fertőzései szerkesztés

  • pyelonephritis
    • fvs-cylinderek
    • bacteriuria
    • haemocultura negatív
    • kezelése mint nem komplikált esetben
  • cystainfectio, abscessus kialakulása
    • nyomásérzékenység
    • fvs-cylinderek nincsenek az üledékben
    • haemocultura pozitív
    • kezelés: lipidoldékony antibiotikum
  • obstructio miatti infectio
    • diagnosztika:
      • colica
      • Se-creatinin emelkedése
      • iv. urographia, CT
  • gyakori a steril pyuria
    • egyéb okok kizárása fontos

Állandó katéterrel rendelkezők fertőzései szerkesztés

  • a szignifikáns bacteriuria határa folyamatosan nő
    • 30 nap után a normális kétszerese
  • pathogen bejuthat:
    • katéter behelyezésekor
    • katéter mellett: inkább nőkben
    • intraluminalisan a rendszer sérülésekor: inkább férfiakban
  • mechanizmus:
    • a baktériumok kolonizálják a katétert
    • biofilmet képeznek: poliszacharid mátrixban mikrokolóniák
    • a film növekedése és struvitkövek képződése
    • obstructio
  • kezelés:
    • tünetmentes bacteriuria nem kezelendő
    • symptomás fertőzéseket mindig azonnal kezelni empirikusan, majd célzottan 2 hétig
  • megelőzés:
    • katéterezés csak ha kell, csak amíg kell
    • intermittáló vagy condomkatéter, ha a beteg együttműködik
    • megfelelő alkalmazás, a beteg és a személyzet oktatása
    • rendszeres katétercsere 4 hetente
    • tenyésztés tünetmentes esetben:
      • állandó katéter megszüntetése előtt és után
      • 2-3 havonta ureáztermelő törzsek szűrésére