Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Terhesség és a vese, terhességi hypertonia kezelése

Fiziológiás változások terhességben

• perifériás arteriás dilatatio
  • a diastolés nyomás 10-15 Hgmm-rel csökken
  • a második trimesterben átlagosan 105/60
  • később ismét emelkedik
• 30%-kal nő a plazma és az extracellularis folyadék térfogata
• 20%-kal nő a VVT-k mennyisége
• perctérfogat 30-50%-kal nő
  • a pulzus enyhén emelkedik
• a GFR is 30-50%-kal nő
  • a maximumot a 13. héten éri el
  • terhességben a Se-creatinin normálisan 70 μmol alatti
• tubularis változások:
  • fokozott Na-reabsorptio
  • fokozott húgysavexcretio
  • aminoaciduria
  • glucosuria
• vesemorfológiai változások:
  • a vesék 1 cm-rel nőnek
  • az ureterek és a pyelonok dilatáltak
    • fokozott az infectiok veszélye

Hypertoniás állapotok terhességben

• az összes terhesség 10-20%-ában fordul elő
• a vérnyomás:
  • 140/90 fölött van 2 mérésnél (közte minimum 6 óra)
  • 135/85 fölött van a vérnyomás 24 órás átlaga

Átmeneti hypertonia

• gyakorisága kb. 10%
• a terhesség második felében jelentkező enyhe vérnyomásemelkedés
  • nincs proteinuria vagy egyéb praeeclampsiás tünet
• szülés után gyorsan rendeződik a vérnyomás
• később az essentialis hypertonia gyakoribb

Primer praeeclampsia

• definíció:
  • 20. terhességi hét után fellépő hypertonia, melyet proteinuria és oedema kísér
  • terhesség után 6 héten belül rendeződik
• típusosan a 3. trimester végén jelentkezik
• fokozottan veszélyeztetettek:
  • fiatal primigravidák (15-ször gyakoribb)
  • 35 év fölötti terhesek
  • multigravidáknál új apa
• tünetek:
  • hypertonia: 140/90 fölött vagy emelkedés 30/15 fölött
  • oedema az arcon és a kezeken
• laboreltérések:
  • proteinuria > 300 mg/nap
    • nephrosis is gyakori
  • negatív üledék
  • normális Se-creatinin
  • viszonylagosan emelkedett húgysav és thrombocytopenia
    • a súlyos állapotba való átmenet jó jelzői

Kezelés

• szoros követés szükséges:
  • napi 3-4 vérnyomásmérés, egyszer testsúlymérés
  • hetente 1-2-szer:
    • Na, K, Se-creatinin, húgysav
    • albumin, vizeletfehérje
    • thrombocytaszám, haemoglobin, GOT, LDH, PI
    • magzati UH
• pihenés, fekvés bal oldalon
• antihypertensiv kezelés; biztonságos szerek:
  • methyldopa: egész terhességben adható
  • verapamil, nifedipin: tocolyticumok is
  • metoprolol, labetolol
  • dihydralazin: csak kiegészítő
  • hatástalanság esetén kombináció

Súlyos praeeclampsia

• 160/100 fölötti vérnyomás (akár systolés, akár diastolés érték) kétszer mérve 6 órán belül
• prodromális jelek: az eclampsiás esetek 80%-ában
  • fejfájás
  • epigastrialis fájdalom
  • hányinger
  • látászavar
• laboreltérések:
  • oliguria
  • Se-creatinin 70 μmol/l fölött
  • masszív proteinuria, 5 g/nap fölött
  • GPT emelkedett
  • haemolysis (LDH emelkedett)
  • HELLP-szindróma: Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
• magzati veszélyeztetettség jelei: CTG

Kezelés

• antihypertensiv kezelés
  • célérték: 130/80 és 160/100 között
• sürgősségi ellátás:
  • nifedipin vagy verapamil sublingualisan
  • uradipil vagy hydalazin iv.
    • ismételni, ha szükséges
  • labetalol iv. inj. vagy inf.
  • diazoxid bolusok 2 percenként
• terhesség befejezése

Eclampsia

• egy vagy több grand mal roham, coma
  • egyéb ok nincs
• a praeeclampsiás esetek között 0,1% az incidencia
• az esetek
  • 50%-a szülés előtt,
  • 25%-a szülés közben,
  • 25%-a a szülés utáni első órában történik

Kezelés

• magnézium-szulfát
  • 15 perc alatt 4 g
  • ezután 2 g/h infúzióban
  • mellékhatása légzésbénulás
    • ezt 1 g Ca iv. kivédi
• refrakter esetben 5 mg Seduxen iv.
  • ismételni, ha szükséges

Rárakódásos praeeclampsia

• korábban is fennálló hypertoniát súlyosbit a praeeclampsia
  • a chronicus hypertoniák 20-40%-ában jelentkezik
• a vérnyomásemelkedés 30/15 Hgmm fölötti
  • proteinuria megjelenik vagy fokozódik
• ismert chronicus hypertoniában vérnyomásmérés a 20. héttől naponta otthon
• korán (a 37. hét előtt) és súlyos formában jelentkezik
• szövődmények:
  • az eclampsiák 45%-át okozza!
  • anyai szövődmények: agyvérzés, encephalopathia, balkamra-elégtelenség, HUS, DIC, veseelégtelenség
  • magzati szövődmények: placentaleválás, retardatio, halál

Chronicus hypertonia terhességben

• definíció:
  • terhesség előtt, vagy az első 20 hétben jelentkezik
• külön jelentőséget az ad neki, hogy 20-40%-ban alakul ki rárakódásos praeeclampsia
• nem javasolt a terhesség, ha az első trimesterben a diastolés nyomás 110
• kezelés különleges elvei:
  • a fiziológiás vérnyomáscsökkenés miatt dóziscsökkentés lehet lehetséges
  • ACE-gátló vagy angiotenzin-receptorblokkolók nem használhatóak
  • gyógyszercsoporton belül érdemes a jobban ismert, biztonságosabb szert adni

Antihypertensiv szerek alkalmazhatósága terhességben

• ACE-gátlók, angiotenzin-antagonisták
  • abszolút tilos alkalmazni a 2-3. trimesterben!
  • a vese fejlődési zavarát okozzák
  • ez oligohydramnionhoz és egyéb magzati károsodásokhoz vezet
• dirueticumok:
  • korábban szedett szerek folytathatóak
  • praeeclampsiában ki kell hagyni
• β-blokkolók:
  • a cardioszelektívek alkalmazhatóak
  • a nem szelektívek fokozzák a retardatio esélyét
• Ca-antagonisták:
  • verapamil és nifedipin alkalmazhatóak
    • a többi szerről kevés adat ismert
  • tocolyticusak, emiatt a 3. trimesterben óvatosan
  • Ca-antagonisták és Mg együtt veszélyes vérnyomásesést okozhatnak!
• α2-agonisták: methyldopa alkalmazható
• vasodilatatorok: hydralazin alkalmazható
• α-blokkolók: prazosin alkalmazható

Terhesség veseelégtelenségben

Tanácsadás terhesség előtt

• a vesebetegség kezdetén, gondozásba vételkor minden fogamzókorú nőnek szükséges
• célok:
  • infertilitás korai felismerése
  • fejlődési rendellenességek számának csökkentése
  • a sikeres terhesség esélyét maximalizálni
• megbeszélendők:
  • eéslyek
  • veszélyek
  • teendők
  • fogamzásgátlás szükségessége

A csökkent fogamzóképesség okai

• a meddőség lehet a chronicus veseelégtelenség első tünete
  • anovulatoricus ciklusok 250 μmol/l Se-creatinin fölött főleg
  • a hypo- vagy amenorrhoea gyakorisága a veseelégtelenség mértékétől függ
• okok:
  • magas prolactin és LH, alacsony GnRH
    • emiatt anovulatio és libidocsökkenés
  • magas leptinszint
  • anaemia
  • 1990 után a fertilitás jelentősen javult
    • ennek oka valószínűleg a rekombináns humán EPO bevezetése volt

A terhesség veszélyei

• rárakódásos praeeclampsia
• a vesefunkció felgyorsult csökkenése
  • ennek gyakorisága a meglévő veseelégtelenség fokától függ
    • 130 μmol/l alatti Se-creatinin esetén minimális a veszély
    • 180 μmol/l fölötti Se-creatinin esetén jelentős veszély!
  • az esetek közel felében a szülés után lép fel
  • irreverzibilis
    • a terhesség befejezése nem tudja kivédeni

A terhesség javasolásának feltételei

• chronicus vesebetegnél:
  • stabil vesefunkció, Se-creatinin 180 μmol/l alatt
  • vérnyomás 140/90 alatt
  • proteinuria 1 g/nap alatt
  • legalább fél éve inaktív alapbetegség
• transplantált betegnél:
  • a fentiek
  • legalább 1 év teljen el a transplantatio után
  • az elmúlt 1 évben ne legyen acut rejectio
  • bizonyos szint alatti immunsuppressiv dózisok
• dialysált betegben általában nem javasolt a terhesség
  • kivételesen megengedhető, ha transplantatiora nincs mód

Anaemia kezelése

• kivizsgálás szükséges, ha a Hb-szint 110 g/l alatti
• megfelelő vaspótlás
  • a transferrin-saturatio célértéke 30% fölötti
• rhEPO indítása 100 g/l Hb alatt
  • indításnál kéthetente vérkép
  • Hb célértéke 100-115 g/l
  • ha korábban is kapott, az adag duplázása

Dialysis terhességben

• intenzív dialysis szükséges
  • BUN 15-18 mmol/l alatt tartandó
• gyors változások kerülendőek
• haemodialysisnél:
  • legalább 15-20 óra hetente
  • gyakrabban, mint egyébként
    • a terhesség végén naponta
  • csökkentett heparinmennyiség
• peritonealis dialysisnél:
  • gyakoribb, kisebb volumenű cserék
  • ha szükséges, haemodialysissel kiegészítve

Immunsuppressio terhességben

• javasolt a teherbeesés előtt a teratogen gyógyszert másra cserélni
• szteroid:
  • 15 mg/nap alatt kevés a veszélye
  • pulzuskezelés adható
• azathioprin: 2 mg/kg/nap alatt nincs jelentős teratogen hatás
• cyclosporin: nem teratogen
  • a retardatio és a praeeclampsia veszélye jelentősebb, mint azathioprinnél
• mycofenolat, tacrolimus, OKT3: nincs elég adat, ne adjuk őket
• cyclophosphamid: tilos!
  • szedése után 1 évig kontraindikált a terhesség

Acut veseelégtelenség okai terhességben

• thromboticus microangiopathiák
  • TTP
  • HUS
  • súlyos praeeclampsia (HELLP)
• corticalis vagy tubularis necrosis
  • placentaleválás
  • placenta praevia
  • intrauterin elhalás
  • magzatvíz-embolia
• acut terhességi zsírmáj
• egyéb okok:
  • hyperemesis
  • sepsis
  • hydronephrosis