Jegyzetek medikusoknak/Patológia/Vese/Glomerularis betegségek

Vázlat

• a GN általános jellemzői
• a betegségek megjelenési formái
  • nephrosis szindróma
  • nephritis szindróma
  • acut veseelégtelenség
  • chronicus veseelégtelenség
• glomerularis betegségek
  • primer
    • acut diffúz proliferatív GN
    • rapidan progrediáló GN
    • membranosus GN
    • focalis proliferativ GN
    • minimal change GN
    • membranoproliferatív GN
    • IgA-nephropathia
  • systemas betegségekhez társult
  • örökletes
• mechanizmus
  • in situ mechanizmus
    • Masugi-fele GN (anti-GBM)
    • Heymann-nephritis (kiszűrődő antigének)
  • immunkomplex-típusú mechanizmus
• gyakoriság

A glomerulonephritis (GN) általános jellemzői

• gyulladásként jelentkező glomerularis betegség
  • hátterében általában immunológiai mechanizmus áll
  • emiatt nem a gyulladásos sejtek nagy száma, hanem a lerakódó immunkomplexek jellemzőek
• az SLE egyik manifesztációja
• vesebiopszia szükséges a diagnosztikához
• a feldolgozas módja:
  • fénymikroszkópos HE-vizsgálat
  • az Ig jelenlétének kimutatása immunfluoreszcenciával
  • elektronmikroszkópia: a depositum elektrondenz formában jelentkezik

A glomerularis betegségek megjelenési formái

Nephrosis szindróma

• az enyhébb fokú GN-ben fordul elő általában
• nagyfokú proteinvesztés, > 3,5 g vagy több naponta
• hypoalbuminaemia, plasmaalbumin < 3 g/dl
• generalizalt oedema
• hyperlipidaemia, hyperlipiduria komplikált mechanizmuson keresztül

Nephritis szindróma

• súlyosabb foku GN-hez társul
• haematuria, akár szabad szemmel is látható
• enyhe-közepes fokú proteinuria
• a hypertensio obligát tünet

Acut veseelégtelenség

• oliguria, súlyos esetben anuria
• gyorsan kifejlődő azotaemia
• hyperkalaemia
  • kamrafibrilláció
• azotaemia: emelkedett urea, creatinin, CN (carbamid nitrogen)
• uraemia: klinikai tünetekkel járó urea-felhalmozódás a vérben
• metabolicus acidosis
• igen magas mortalitás (50%)
• "nagy fehér vese:" vérszegény, sápadt szín, benne kis, barna elváltozások

Chronicus veseelégtelenség

• uraemia
• oligura
• előfordul chronicus GN-ben, chr. interstitialis betegségben
• uraemias pericarditis: a magas ureaszint (máshol azt írják, húgysavszint) irritálja a serosus membránokat, fibrines gyulladást hozva létre

Manifesztációja

• só- es vízháztartás hibája
• Ca- es P-zavar
  • hyperparathyroidosis
• haematologiai elváltozások
  • anaemia
  • vérzéses diathesis
• cardiopulmonalis elváltozások
  • hypertensio
  • chronicus balszívfél-elégtelenség
  • pangás a tüdőben, induratio brunea pulmonis

A glomerularis betegségek csoportosítása

Primer

Acut diffúz proliferatív GN

Kialakulása

• kialakulása lehet poststreptococcalis és nem-streptococcalis
• poststreptococcalis
  • felsőlégúti hurut után jelentkezik a nephritis syndroma
  • kisgyermekeken jellemző
  • tünetek: szem körüli oedema, fejfájás, oedema a lábon, levertség, láz
  • a streptococcus nincs jelen a veseben!
  • a baktérium elleni Ig kötődik a glomerulushoz
  • ekkorra már a baktérium általában eliminálódik

Mechanizmusa

• a streptococcus M proteinje antitestek termelésére készteti a szervezetet
• a glomerulus sejtdússá válik, a sejtek proliferálnak, leukocytak jelenhetnek meg
• granuláris lerakódás van jelen subepithelialisan (EM)
• általában kezelhető
  • só-víz-háztartás rendézese, szteroid
• átmehet chronicusba vagy rapide progressivbe

Rapidan progresszív (crescenticus) GN

Kialakulása és jelentősége

• kezelni kell, különben a vese le fog állni!
• ilyet hoz létre a Goodpasture-szindróma
  • ehhez tüdővérzés társul
• a károsodás permanens
• a vese megnagyobbodik, vérbő lesz

Mechanizmusa

• háromféle mechanizmus lehetséges
  1. IV-es kollagén elleni antitest
     • ekkor granuláris depositum van jelen
  2. immunkomplex-termeléssel járó betegség
     • ekkor lineáris depositum rakódik le
  3. systemás vasculitishez társul
     • ekkor legfeljebb nagyon kevés depositum van
     • a szérumban ANCA-k mutathatók ki
     • ezt nevezik "pauci-immun" rapidan progresszív GN-nek

Megjelenése

• a glomeruluskapillaris fokozottan permeabilizálódik
• a Bowmann-tok epithelje proliferál, a vizelettér szűkül, komprimálhatja a kapillárisokat
• a félhold alakú károsodás miatt hívjak crescenticusnak

Membranosus GN

• a felnőttek leggyakoribb GN-e
• nephrosis szindróma formájában zajlik
• lehet:
  • idiopathiás
  • más betegséghez társult (SLE)
  • gyógyszer okozta
• a glomeruluskapilláris fala egyenletesen megvastagszik, "kihúzottnak" tűnik
• a podocyták lábnyúlványai visszahúzódnak
• in situ granuláris IgG antitest-lerakódás
  • a basalmembrán megvastagodása során körülveszi a depositumokat
  • ennek hatására a kapilláris keresztmetszete fogaskerékre hasonlít

Minimal change GN

• másnéven lipoid nephritis
• nephrosis szindrómaként jelentkezik
• mikroszkóposan normális, de tubularis vacuolisatio jellemző
• elektronmikroszkóposan a podocyták lábnyúlványainak összeolvadása látható
• T-sejtes folyamat lehet a háttérben
• kortikoszteroiddal kezelhető, a vesefunkció általában rendeződik

Focalis segmentalis glomerulosclerosis

• az egyetlen, ahol nem minden glomerulus érintett

• a glomeruluson belül sem mindenhol jellemző

• focalisan IgM-depositio van jelen a komplement mellett
  • az összes többi GN-nél IgG
• sok esetben mehet át rapide progressziv formába, emiatt rossz a prognosisa
• megjelenése és progressioja:
  • az érintett helyen a mesangium kiszélesedik
  • obliterálódik a kapilláris
  • végül az egész glomerulus elzáródik
• heroinfuggőknel szokott előfordulni, a heroinnak van ilyen hatása

Membranoproliferatív GN

• a basalmembrán elváltozásai és glomerularis sejtproliferatio jellemző
• a betegek egy részében a proteinuria enyhe, nem jár nephrosis szindrómával
• másokban a nephrosis és a nephritis szindróma keveredik
• a prognosis mindig rossz
• megjelenése
  • a glomerulusok nagyok, feltűnően lobuláltak
  • lymphocytás beszűrődés
  • a kapillárisok falai kettős kontúrt mutatnak
  • ennek oka, hogy a proliferáló mesangiumsejtek benyomulnak a basalis membránba
  • ez a mesangialis interpositio
• I-es és II-es típusa van

I-es típus

• az esetek 2/3-a
• subendothelialis elektrondenz depositumok
  • C1-C4, IgG van jelen bennük

II-es típus

• a glomerularis BM lamina densáját egy ismeretlen eredetű, elektrondenz depositum tölti ki
  • innen a másik neve: dense deposit betegség
• a basalmembranban és a mesangiumban C3 van jelen
  • az I-es típusra jellemző többi anyag hiányzik
• ezt a szérumban lévő C3 nephritis factor (C3NeF) váltja ki
• ez egy olyan autoantitest, amely a C3-konvertázt aktiválja

IgA-nephropathia

• másnéven Berger-kór
• felső légúti fertőzés után egy-két nappal makroszkópos haematuria jelentkezik
  • ez hamar megszűnik, de egy-két havonta kiújul
• a pathogenesis lényege az IgA depositioja a mesangiumban
  • lehet a Schönlein-Henoch-purpura csak vesét érintő változata is
• szöveti kép:
  • a glomerulusok lehetnek normálisak
  • az elváltozások hasonlíthatnak a focalis proliferatív GN-re vagy a rapidan progrediáló GN-re is
• gyermekkorban leggyakrabban jóindulatú, felnőttkorban lassan progrediálhat

Systemas betegséghez társult

Immunkomplex-termeléssel járó betegségek

• a glomerulonephritis az SLE egyik manifesztációja
  • az SLE-s betegek 70%-ában jellemző
  • a megjelenési forma proliferatív vagy membranosus GN
• a Schönlein-Henoch-purpura 1/3-ában
• bakteriális endocarditisben is jelentkezhet GN
  • ez focalis segmentalis GN vagy diffúz proliferatív GN lehet

Systemas érbetegségek

• glomeruluskárosodások: polyarteritis nodosa, Wegener-granulomatosis
• fibrinthrombusok a kapillárisokban: HUS, DIC
• vérlemezke-thrombusok a kapillárisokban: ITP

Anyagcsere-betegségek

Diabetes mellitus

• morfológiailag a glomerulussclerosishoz hasonló elváltozások láthatóak
• a károsodás mechanizmusa pontosan nem ismert
• nem-enzimatikus glikoziláció keresztkötheti a BM IV-es kollagénjét
  • ezzel lassul a kollagén turnoverje, a kollagén felhalmozódik
• az elváltozások kialakulásának menete
  • először a basalmembrán vastagodik meg
    • ez minden betegben létrejön
  • ezután a mesangium matrixa szaporodik fel
    • ez esetenként a glomerulus teljes hyalinisatiojához is elvezethet: Kimmelstiel-Wilson-féle nodularis glomerulosclerosis

Örökletes

• legismertebb az Alport-szindróma
• tünetei:
  • nephritis
  • idegi eredetű süketség
  • lencsedislocatiok
  • hátsó cataracták
  • corneadystrophia
• férfiakban gyakoribb és súlyosabb lefolyású
• öröklődhet X-hez kötötten vagy AD módon

Megjelenése

• a basalmembrán macula densája felrostozódik, többrétegűvé válik
• ennek oka a IV-es kollagén károsodása
• neutrális zsírok és mukopoliszacharidok is felhalmozódhatnak
  • ekkor habos sejtek láthatóak